Een Brugse affiche uit 1918 met voorzorgsmaatregelen tegen de verspreiding van de Spaanse griep

Een Brugse affiche uit 1918 met voorzorgsmaatregelen tegen de verspreiding van de Spaanse griep.

Enkele beschouwingen vanuit de huidige wetenschappelijke kennis en vergelijking met de maatregelen genomen door de Belgische overheid tijdens de coronapandemie van 2020-2022

Marc De Meester, Eric Huys

Inleiding

In het Stadsarchief van Brugge bevindt zich een affiche uit 1918 waarop 12 voorzorgsmaatregelen vermeld worden om de verspreiding van de Spaanse griep onder de bevolking tegen te gaan (figuur 1). Deze affiche ging uit van de Geneeskundige Commissie van Brugge. De voorzitter ervan (sinds 17 oktober 1913) was Leonce De Schepper, advocaat en schepen. De andere leden waren dr. René Goethals (sinds 20 november 1890), dr. Jules De Schrevel (sinds 20 augustus 1892), apotheker Albert Peene (sinds 27 november 1912), baron J. van Caloen de Basseghem (sinds 17 april 1879) en secretaris Edmond Gillemon (sinds 3 december 1875). Eén lid, dr. Alfons Moulaert (lid van de commissie sinds 30 april 1881), overleed op 3 april 1918 en werd nog niet vervangen in 1918^[1].

De datum die op de affiche vermeld staat is 4 november 1918. Dit is de laatste dag van de week met het hoogste cijfer aan overlijdens in Brugge en ligt op de top van de exponentiële mortaliteitscurve (figuur 2)^[2]. Dezelfde voorzorgsmaatregelen werden ook gepubliceerd in Brugse kranten: Burgerwelzijn van 9 november 1918 en De stadsbode van 9 november 1918 (fig. 3)^[3].

Aangezien in 1918 de kennis over de griep beperkter was dan nu, lijkt het interessant om de maatregelen op de affiche eens te bekijken vanuit het perspectief van de huidige wetenschappelijke kennis. In 1918 wist men o.a. nog niet welke kiem de veroorzaker was van de griep. Het influenzavirus werd pas in 1931 voor het eerst ontdekt in varkens^[4] en in 1933 bij de mens^[5]. Een aantal van deze maatregelen komen ook nu, 105 jaar later, voor bij de door de Belgische overheid uitgevaardigde maatregelen om de pandemie door het coronavirus Covid-19 in te perken.

Figuur 1. Brugse affiche uit 1918 met 12 voorzorgsmaatregelen om de verspreiding van de Spaanse griep tegen te gaan

(© Archiefbank Brugge, Oorlogsplakkaten_WOI_0072.jpg)

 Fig. 2. Aantal overlijdens (alle oorzaken) in Brugge in 1918, per week

	Fig. 3. Burgerwelzijn van 9 november 1918 (re) en de Stadsbode van 9 november 1918 (li) met juist dezelfde maatregelen als op de affiche van 4 november 1918 (© Erfgoed Brugge, Openbare Bibliotheek, collectie Historische kranten)

De twaalf aanbevolen voorzorgsmaatregelen op de Brugse affiche

1. Geene ongesteldheid, hoe klein ook veronachtzamen; in afwachting der aankomst van den bijgeroepen geneesheer zich te bed leggen

Als men zich ziek voelde, diende men in bed te blijven tot een geneesheer kwam.

Artsen schreven in 1919 dat er geen specifieke behandeling voor de genezing van de griep was en zij benadrukten dat de griep moest worden behandeld met bedrust en dieet. De grieppatiënt moest naar bed bij de eerste symptomen van de ziekte en diende daar te blijven tot volledig herstel. Deze hygiënemaatregelen waren volgens hen doeltreffender dan welk medicijn dan ook om het ontstaan van een longontsteking als complicatie te voorkomen^[6].

In een lezing op 10 december 1918 in Chicago voor de American Public Health Association, zei Matthias Nicoll Jr, adjunct-commissaris van de gezondheidscommissie van de de staat New York, dat wat er zeker bekend was over de zogenaamde griep op dat moment was dat degenen die naar bed gingen en daar bleven tot ten minste een week na volledig herstel, zelfs met alleen gewone verpleegkundige zorg, in de overgrote meerderheid van de gevallen herstelden^[7].

Ook nu worden patiënten met griep die niet tot een verhoogde risicogroep behoren geadviseerd om, indien symptomatisch, thuis te blijven om het risico op besmetting van anderen in de gemeenschap te minimaliseren^[8]. Het is belangrijk dat mensen met griep van in het begin thuis blijven, want zij zijn het meest besmettelijk in de eerste drie tot vier dagen nadat de ziekte is begonnen. De meeste gezonde volwassenen kunnen anderen infecteren vanaf 1 dag voordat de symptomen zich ontwikkelen en tot 5 à 7 dagen nadat ze ziek zijn geworden^[9].

2. De zieken en voornamelijk deze aangedaan van longverwikkelingen in eene bijzondere kamer afzonderen

Zieken moesten afgezonderd worden in een kamer en vooral deze die longverwikkelingen hadden. Dit wil zeggen dat zieke personen zich moesten isoleren.

Griep verspreidt zich van persoon tot persoon. Griepvirussen worden verspreid door druppeltjes die ontstaan wanneer mensen met griep hoesten, niezen of praten. Deze druppeltjes die virus bevatten kunnen in de mond of neus van mensen in de buurt terechtkomen of mogelijk direct in de longen worden ingeademd^[10] (figuur 4). Het virus kan ook worden verspreid via handen die besmet zijn met griepvirussen^[11].

Figuur 4. Verspreiding van het griepvirus

Om een infectie te kunnen veroorzaken bij een nieuwe persoon (gastheer) moet een voldoende hoeveelheid virus de doelwitcellen van die nieuwe gastheer bereiken om een infectie te kunnen initiëren. Bij personen die ernstig ziek zijn, zoals in het geval met longverwikkelingen, zal de hoeveelheid virus dat zij uitscheiden groter zijn^[12].

Als personen met de meest ernstige symptomen in een vroeg stadium worden geïsoleerd, of als mensen er goed in slagen contact met symptomatische personen te vermijden, kan de overdracht van virusdeeltjes verminderen. Dit zou kunnen helpen verklaren hoe de ernst van de symptomen kan afnemen in de loop van een grieppandemie of uitbraak^[13]. Er is ondertussen ook aangetoond dat de ernst van de ziekte toeneemt met de dosis van het infecterende griepvirus, vermoedelijk omdat dit het virus een voorsprong geeft in zijn strijd met de immuunafweer van het geïnfecteerde individu^[14].

Tijdens de pandemie van 1918-1919 daalde het hoge sterftecijfer als gevolg van longontsteking en griep in New York City en Denver nadat isolatie en quarantaine waren geïmplementeerd^[15].

Verschillende recente epidemiologische en simulatiestudies hebben aangetoond dat isolatie de overdracht van het influenzavirus doet verminderen, evenals het verminderen van de omvang van de epidemie en het vertragen van de piek^[16].

3. Zich onthouden van longzieken en personen welke bijna genezen zijn (herstellenden) te bezoeken

De bedoeling is uiteraard om contact met besmette personen te vermijden en sluit aan bij maatregel 2. Bij een bezoek aan huis is er trouwens ook een verhoogd risico om via het aanraken van voorwerpen die griepvirus kunnen bevatten en vervolgens de eigen mond, neus of mogelijk de ogen aan te raken besmet te worden^[17]. Maar het is niet duidelijk of men dat in 1918 al wist. Nu weet men dat griepvirussen op sommige harde oppervlakken tot twee dagen kunnen overleven^[18]. Uit studies is nu ook gebleken dat als contacten met symptomatische personen worden vermeden de capaciteit van griepvirussen om een ernstigere vorm van de ziekte te veroorzaken vermindert^[19].

4. Zich zoo goed mogelijk voeden

Had dit advies te maken met het probleem van voedseltekorten en rantsoenering tijdens de Eerste Wereldoorlog? Honger achtervolgde de burgerbevolking van alle strijdende naties. De landbouw en de voedseldistributie hadden te lijden onder de door de oorlog veroorzaakte spanningen en zeeblokkades die de invoer van voedsel verminderden^[20]. De voedselkosten stegen aanzienlijk door toenemende tekorten en rantsoenering. In België vertoonde de calorische waarde van het menu grote gebreken. Uit een onderzoek door de dokters Demoor en Slosse na de oorlog bleek dat arbeiders en kleine burgerij een zwakkere gezondheid en een dalende weerstand vertoonden. Bij de elite en de landbouwers was dit niet het geval^[21].

Het is echter onduidelijk in hoeverre de ernst van de pandemie werd verergerd door ondervoeding. Het feit dat de ziekte zich, zelfs in ernstige vormen, verspreidde over landen die neutraal waren of helemaal niet bij de oorlog betrokken waren, zoals Spanje, lijkt er eerder op te wijzen dat ondervoeding geen sleutelfactor was^[22].

Ondervoeding verhoogt de gevoeligheid van het individu voor virale infecties zoals griep niet. Aan de andere kant resulteert ondervoeding in een duidelijke vermindering van de immuunrespons en een overeenkomstige toename van de gevoeligheid voor bacteriën. Er wordt dan ook aangenomen dat bacteriële complicaties van de Spaanse griep, zoals longontsteking, een grotere tol hebben geëist onder degenen die ondervoed waren. Door de aanzienlijk hogere voedselkosten tijdens de Eerste Wereldoorlog hadden sommige groepen, met name degenen die afhankelijk waren van openbare bijstand (zoals gehandicapten, weduwen, in de steek gelaten vrouwen met kinderen, ouderen en zieken) mogelijk extra problemen ondervonden die verband hielden met ondervoeding^[23].

Door recent onderzoek is het nu gekend dat een goede voeding een rol speelt opdat het immuunsysteem optimaal kan reageren bij een besmetting met een virus of een bacterie. Ondervoeding kan het immuunsysteem ondermijnen waardoor de vatbaarheid voor een infectie vergroot^[24]. Het immuunsysteem wordt geactiveerd als een individu besmet raakt. Dit gaat gepaard met een verhoogde stofwisseling, waarvoor stoffen nodig zijn die uit de voeding worden gehaald. Onder andere vitamines, foliumzuur en mineralen als zink, ijzer, koper, selenium en jodium hebben een relatie met de vorming van antilichamen en met de ontwikkeling en de ondersteuning van het immuunsysteem^[25]. Een evenwichtige en gevarieerde voeding met zowel plantaardig en dierlijk voedsel dat voldoende hoeveelheden essentiële voedingsstoffen bevat, lijkt aangewezen om het immuunsysteem te ondersteunen^[26].

De invloed van de voeding lijkt wel verschillend te zijn naargelang het soort infecties. Voor sommige, zoals bijvoorbeeld bacteriële en virale diarree, mazelen en tuberculose zou er een duidelijk bewijs zijn dat het verloop negatief wordt beïnvloed door voedingstekorten. Voor andere, zoals bijvoorbeeld virale hersenvliesontsteking en tetanus is het effect van de voedingstoestand minimaal. Voor nog andere, waaronder het griepvirus, oefent de voeding eerder een matige invloed uit^[27].

5. Zich beschutten tegen koude, bijzonder aan hals en voeten

Koude op zich veroorzaakt geen infecties van welke aard ook. Hiervoor moet er een contact zijn met een besmette persoon. Maar koude kan een infectie wel begunstigen. In studies is aangetoond dat lage temperaturen en een lage vochtigheidsgraad geassocieerd waren met het optreden van episodes van influenza-infectie gedurende de winterperiode^[28]. In experimentele studies is ook gebleken dat zowel lage temperaturen als een lage vochtigheid de transmissie van influenzavirussen begunstigen. Virusoverdracht was efficiënter bij 5°C vergeleken met 20°C. Een mogelijke verklaring hiervoor is de verminderde mucociliaire klaring^[29] en een verhoogde stabiliteit van het virion^[30] dat op het slijmvlies van de bovenste luchtwegen zit bij 5°C^[31]. Er zijn ook aanwijzingen dat inademing van koude lucht of koude stress reacties veroorzaken die kunnen bijdragen aan een verhoogde vatbaarheid voor virale infecties^[32]. Lage temperaturen vertragen de inactivering van het influenzavirus. De combinatie van lage luchtvochtigheid, lage temperatuur en weinig zonlicht kan leiden tot een aantasting van de lokale en algemene antivirale afweermechanismen, met als gevolg een verhoogde gevoeligheid van de gastheer voor respiratoire virussen in de winter. Bovendien schaadt koude en droge lucht de aangeboren lokale antivirale immuunrespons na een virale infectie^[33].

6. De woonplaatsen en bovenal de slaapkamers in de grootste reinheid houden: deze kamers verluchten en vrijhouden van vochtigheid

Ondanks het feit dat men in 1918 niet wist dat een virus de griep veroorzaakte, laat staan op welke wijzen het zich verspreidde, was het advies om kamers te verluchten toch een belangrijke maatregel. Het is ondertussen bewezen dat een aerosoltransmissieroute belangrijk is bij de overdracht van influenza^[34]. Bij hoesten en niezen worden zowel grote druppeltjes (die direct op het neus- of mondslijmvlies van een persoon die zich in de directe omgeving bevindt kunnen terechtkomen) als zeer kleine druppeltjes van <2,5 µm (aerosolen) uitgestoten^[35]. Bij besmette personen bevatten deze druppeltjes griepvirussen. Het griepvirus kan dan lang genoeg in aerosolen in een ruimte blijven hangen en overleven om overdracht mogelijk te maken. Het kan namelijk in de lucht tot 24 uur overleven bij een lage relatieve vochtigheid^[36].

Studies tonen aan dat het verbeteren van de ventilatie in binnenlucht een belangrijke en relatief eenvoudig te implementeren strategie zou kunnen zijn voor een effectieve controle van de verspreiding van influenza via aerosolen^[37]. In simulatiestudies werd aangetoond dat het verhogen van de ventilatiesnelheid de overdracht van influenza verminderde. Zo zou het piekinfectiepercentage met meer dan 60% kunnen worden verminderd door het ventilatiepercentage te verdubbelen of te verdrievoudigen. Vooral de aerosoltransmissie kan hierdoor verminderen en in mindere mate ook de transmissie van grote respiratoire druppeltjes^[38].

Ervoor zorgen dat huizen niet te vochtig zijn is ook belangrijk voor de gezondheid. Een te hoge vochtigheid kan luchtwegproblemen geven door o.a. schimmelvorming op de muren of een grotere aanwezigheid van huisstofmijt^[39]. Maar een te lage vochtigheid gaat de transmissie van influenzavirussen echter begunstigen, vooral in combinatie met lage temperaturen^[40]. Het is aangetoond dat lage vochtigheidsniveaus in de winter, zowel binnen als buiten, de overleving van het griepvirus verbeteren en dus de efficiëntie van de overdracht van het griepvirus verhogen. Deze bevindingen suggereren dat een voldoende bevochtiging van de binnenlucht de verspreiding van griep kan helpen verminderen^[41]. Op kamertemperatuur is een relatieve luchtvochtigheid tussen 40 en 60% het optimale bereik voor het verminderen van groeimogelijkheden voor virussen, bacteriën en schimmels^[42].

7. Zorgvuldig waken op de reinheid zijns lichaams en zijner kleederen

Dit is een algemene hygiëneregel. Een slechte lichaamshygiëne kan aanleiding geven tot bepaalde infecties. Maar naar het voorkomen van een besmetting met het griepvirus zal dit niet veel uitmaken. Tenzij hierbij ook het regelmatig wassen van de handen is inbegrepen, maar dit is wel niet echt duidelijk op de affiche.

8. Dagelijks verscheidene malen gorgelen met gebicarbonateerd water

Er is nog nooit aangetoond dat gorgelen, ook niet met bicarbonaat (ook wel soda genoemd) een effect had op het voorkomen van verkoudheden of griep^[43].

Al in 1919 werd in een artikel geschreven dat sprays en gorgelen de neus en keel niet beschermen tegen infectie^[44].

9. Meermaals daags waterdampen met “menthol” of “Gomenol” inademen

Het inademen van waterdampen is een huismiddeltje voor een verstopte of lopende neus bij een verkoudheid, griep of sinusitis. Het kan een verstopte neus helpen verlichten en het kan ook helpen om slijm in sinussen en luchtwegen los te maken en te verdunnen, waardoor het slijm sneller verwijderd kan worden en de ademhaling verbetert, al is het maar voor een korte tijd^[45]. Er is echter nog nooit aangetoond dat het inademen van waterdampen een preventieve werking heeft tegen een besmetting met de griep.

Menthol is een stof met een sterke muntgeur die van nature voorkomt in pepermunt en andere muntplanten, maar het kan ook in een laboratorium worden gemaakt^[46]. Het heeft een verkoelende werking, vermindert de hoestreflex en kan een droge keel of keelpijn verzachten^[47]. Menthol heeft een frisse, sterke geur, waardoor men het gevoel heeft dat men meer lucht heeft. Het helpt echter niet een verkoudheid vlugger te genezen^[48] en gaat ook een infectie door een griepvirus niet voorkomen.

Gomenol is een etherische olie^[49] die verkregen wordt uit een plant, Melaleuca viridiflora. De naam komt van de combinatie “Gomen”, een plaats in Nieuw-Caledonië en “ol”, oleum of olie. Het hoofdbestanddeel van Gomenol is eucalyptol (synoniem cineol). Gomenol maakt het slijm in de ademhalingswegen los en werd gebruikt bij chronische ontstekingen van de longslijmvliezen en als wormafdrijvend middel^[50]. Gomenol heeft eveneens geen preventieve werking tegen een besmetting met het griepvirus.

10. Alle vergaderingen en samenscholingen vermijden

Dit is een maatregel die belangrijk was en is om de verspreiding van de griep bij een pandemie tegen te gaan^[51]. Griep verspreidt zich gemakkelijk, met een snelle overdracht, op drukke plaatsen^[52]. Besmette mensen kunnen het griepvirus al doorgeven aan anderen wanneer ze nog geen symptomen hebben (incubatietijd van 1 tot 4 dagen) en dus niet weten dat ze besmet zijn^[53].

Op drukke plaatsen gaan mensen zich dichterbij elkaar bevinden. Het griepvirus verspreidt zich doordat besmette personen tijdens praten, hoesten of niezen druppeltjes die beladen zijn met het virus verspreiden in de lucht en die dan ingeademd worden door mensen die zich in de buurt bevinden (figuur. 3). De verspreiding in de omgeving kan tot op ongeveer 180 cm afstand^[54]. Dus hoe meer mensen en hoe dichter bij elkaar, des te meer virusoverdracht er gebeurt^[55].

Latere studies hebben geopperd dat een tijdig verbod op openbare bijeenkomsten en sluiting van openbare plaatsen, waaronder theaters en kerken, een positief effect zou hebben gehad op het terugdringen van het buitensporige sterftecijfer tijdens de pandemie van 1918 in de Verenigde Staten^[56].

Het beperken van openbare bijeenkomsten behoort tot de belangrijke strategieën om de overdracht van het griepvirus te verminderen^[57].

Op te merken is dat er kort voor de verschijning van de Brugse affiche op 4 november 1918 in Brugge twee evenementen waren waarbij er zeer veel mensen dicht bijeen waren. Op 19 oktober 1918 waren er de intocht van het Belgisch leger na de bevrijding van Brugge en op 25 oktober 1918 de intocht van koning Albert I. Op de foto’s is duidelijk te zien dat er toen veel volk dicht opeen gepakt stond (figuren 5, 6 en 7).

Als we deze beide data (19 oktober valt in week 42 en 25 oktober in week 43) situeren in figuur 12 (aantal overlijdens per week bekomen uit de burgerlijke stand van de stad Brugge), dan is de eerste te situeren in het begin van de exponentiële stijging aan overlijdens en de tweede er middenin. De datum op de affiche, vier november, ligt op de top van de curve (figuur 8).

Figuur 5. De Bevrijding van Brugge na WO I: intocht van het Belgisch leger in de Zuidzandstraat te Brugge op 19 oktober 1918 (© Erfgoed Brugge)

Figuur 6. Het Belgisch koningspaar verlaat onder gejuich het Provinciaal Hof op de Markt in Brugge op 25 oktober 1918 (© Erfgoed Brugge)

 Figuur 7. Het koninklijk gezelschap vertrekt vanop de Markt, 25 oktober 1918
(© Archief Koninklijk Paleis) 

Figuur 8. Aantal overlijdens per week, Brugge 1918, met situering van de weken
waarin 19 oktober, 25 oktober en 4 november vallen

11. Na de genezing de ziekenkamers reinigen en ze doen ontsmetten in geval dat de ziekte vergezeld was door longen ontsteking of andere verwikkelingen

Griepvirussen kunnen op sommige harde oppervlakken twee tot meerdere dagen overleven. Onderzoek toonde aan dat influenza A (H1N1)-virusstammen infectieus bleven op roestvrij staal gedurende ten minste 7 dagen^[58]. De kamers waar zieken hebben verbleven dienen dus gereinigd en ontsmet te worden. Aangeraakte oppervlakken zoals deurgrepen, kranen, tafels, zitbanken, enz. moeten ook gereinigd worden. Griepvirussen kunnen worden geïnactiveerd en verwijderd met normale huishoudelijke schoonmaakmiddelen^[59]. Een studie schatte dat het reinigen van intensief aangeraakte oppervlakken een infectie met influenza A virus met 2% zou kunnen doen verminderen^[60]. Ondanks het feit dat men in 1918 nog niets wist over het overleven op oppervlakken van het agens dat de griep veroorzaakte, was dit een nuttige maatregel.

12. Alle scholen der stad, van de hoogste tot de leegste, voor een onbepaalden tijd doen schorsen

Het sluiten van scholen kan een nuttig onderdeel vormen van een strategie tijdens pandemische griep om de overdracht van het griepvirus te verminderen^[61]. En dit vooral wanneer de overdracht van het griepvirus voornamelijk op scholen plaatsvindt. Tijdens de grieppandemie van 2009 is dit trouwens vastgesteld^[62]. Kinderen, vooral jongere kinderen, kunnen voor langere tijd besmettelijk zijn en het griepvirus langer dan 7 dagen doorgeven^[63]. Een langere schoolsluiting tijdens een pandemie kan het cumulatieve aantal griepgevallen met 13-17% verminderen en piekaanvalspercentages verminderen tot 39-45%^[64]. In een studie die verschillende niet-farmaceutische interventiestrategieën bij een uitbraak van een influenzapandemie bekeek, vond men dat een schoolsluiting de meest effectieve interventie was van alle niet-farmaceutische interventies^[65].

Een analyse van de wekelijkse volkstellingsgegevens betreffende de sterfte in 1918 in 43 steden in de Verenigde Staten tonen een duidelijk succes in het verlagen van het pieksterftecijfer door niet-farmaceutische interventies.Minder succesvol waren de niet-farmaceutische interventies in het verlagen van het totaal aantal sterfgevallen, waarschijnlijk omdat ze niet lang genoeg werden gehandhaafd. De gemiddelde duur van schoolsluitingen en het verbod op openbare bijeenkomsten was slechts 36 dagen^[66].

Howard Markel en collega’s pasten statistische en epidemiologische analyses toe op een historische dataset van de grieppandemie van 1918-1919 in de Verenigde Staten, waarbij de niet-farmaceutische interventies beoordeeld werden die in 43 steden van de Verenigde Staten werden geïmplementeerd van 8 september 1918 tot 22 februari 1919. De niet-farmaceutische interventies werden gegroepeerd in 3 hoofdcategorieën: schoolsluiting, annulatie van openbare bijeenkomsten, isolatie en quarantaine. Elke stad paste minstens 1 van deze 3 categorieën van niet-farmaceutische interventies toe. Gelijktijdig geactiveerde schoolsluitingen en verbod van openbare bijeenkomsten waren de meest voorkomende combinatie die in 34 steden werd toegepast. Deze combinatie bleek het sterkst statistisch significant geassocieerd met een daling van het wekelijkse overmatige sterftecijfer door longontsteking en influenza. De timing van de implementatie van de niet-farmaceutische interventies was een belangrijke factor bij het terugdringen van de mortaliteit. De steden die al vroeg in de pandemie interventies toepasten kenden grotere vertragingen bij het bereiken van de pieksterfte, lagere pieksterftecijfers en lagere totale mortaliteit. Er was ook een statistisch significant verband tussen een langere duur van de interventies en een verminderde totale mortaliteit^[67].

Richard Hatchett en collega’s hebben verschillende niet-farmaceutische interventiestrategieën in 17 Amerikaanse steden tijdens de pandemie van 1918 getest en kwamen tot de conclusie dat een vroege implementatie van meerdere interventies geassocieerd was met een verminderde overdracht van de griep. In steden waar in een vroeg stadium van de epidemie meerdere interventies werden toegepast, inclusief de sluiting van scholen, kerken en theaters, waren de pieksterftecijfers ongeveer 50% lager en waren de epidemische curven minder steil. Zij vertoonden ook een trend naar een lagere cumulatieve oversterfte van ongeveer 20% dan in de andere steden die pas later startten met interventies. De resultaten van dit onderzoek toonden ook aan dat de verspreiding van het influenavirus terug toenam na een versoepeling van de maatregelen^[68].

Een systematische kritische literatuurstudie van 79 artikels (22 voor seizoensgriep en 57 voor pandemische griep in Europa, Noord-Amerika, Midden-Amerika, Zuid-Amerika, Azië, Afrika, Australië, met 49, 1 en 7 artikels over respectievelijk de pandemieën van 2009, 1968 en 1918) betreffende de effecten van schoolsluitingen op de overdracht van griep gaf aan dat schoolsluitingen de overdracht tijdens een griepuitbraak kunnen verminderen, zelfs als er geen andere interventies zijn. De vroege introductie van niet-farmaceutische interventies in Amerikaanse steden tijdens de pandemie van 1918, vaak inclusief schoolsluitingen, bleek geassocieerd te zijn met een vermindering van de mortaliteit^[69].

Drie historische datasets (Amerikaanse steden in 1918, Franse gegevens van de pandemie in 1957 en een uitbraak in Hong Kong in 2008) benadrukken het cruciale belang van de timing van een interventie. Als scholen kunnen worden gesloten voordat 1% van de bevolking ziek wordt, is het effect van de interventie het maximaalst^[70]. Schoolsluiting in 1957 lijkt een aanzienlijk effect te hebben gehad, toen veel overdracht onder kinderen plaatsvond. In 1918 was er enig effect. Maar in 1968 was er een kleiner effect. Toen was het aantal ziektegevallen vergelijkbaar bij kinderen en volwassenen^[71].

Om effecten van schoolsluiting te onderzoeken werd gebruik gemaakt van wiskundige simulatiemodellen. Sommige modellen suggereerden dat schoolsluiting een effectieve strategie lijkt te zijn om de verspreiding van pandemische griep te vertragen. In verschillende modellen speelde een schoolsluiting een belangrijke rol. Enkele andere modellen gaven dan weer een marginaal effect op de omvang van de griepepidemie, maar wel een substantiële verlaging van de piekincidentie^[72].

Hoewel schoolsluitingen alleen een impact kunnen hebben op de verspreiding van griep tijdens een pandemie, verbeterde de combinatie met andere interventies de effectiviteit^[73].

Uit een kostenefficiëntie analyse bleek dat het voor ernstige pandemieën, zoals de grieppandemie van 1918 (R_o^[74] van 2,1 of hoger), het kosteneffectief zou zijn om scholen te sluiten en dat een betere naleving ervan de kosten nog zou verlagen en de effectiviteit verhogen^[75].

Korte- en langetermijneffecten van de pandemiegerelateerde schoolsluitingen van 1918-1919 voor de betreffende kinderen werden recent bestudeerd met behulp van nieuw verzamelde gegevens over de exacte timing van schoolsluitingen voor 168 steden in de Verenigde Staten in 1918-19. Er werd geen enkele invloed vastgesteld op het schoolbezoek in 1919-20 en het onderwijsniveau op lange termijn. Door de getroffen kinderen te koppelen aan hun resultaten op volwassen leeftijd in de volkstelling van 1940, werden latere gevolgen bekeken. Ook hier vond men geen invloed van schoolsluitingen op het opleidingsniveau op volwassen leeftijd, op het looninkomen of niet-looninkomen, op gewerkte uren of gevolgen op de arbeidsmarkt in 1940^[76].

In Brugge werden de scholen effectief gesloten. Dit is af te leiden uit krantenartikels. In de de editie van 4 december 1918 van de Stadsbode (figuur 9) stond dat de scholen sedert 5 november gesloten waren en ze op 2 december mochten heropend worden. Er werd in dit bericht ook nog vermeld dat de lokalen zorgvuldig dienden verlucht te worden. In de editie van 30 november 1918 (figuur 10) werd al aangekondigd dat de leergangen in het St-Lodewijkscollege en het St-Leo’s gesticht, evenals in de andere scholen op 2 december zouden heropend worden.

Figuur 9. Stadsbode, 4 december 1918
© Erfgoed Brugge, Openbare Bibliotheek, collectie Historische kranten; https://erfgoedbrugge.be/collection-pagina/historische-kranten/

Figuur 10. Stadsbode, 30 november 1918
© Erfgoed Brugge, Openbare Bibliotheek, collectie Historische kranten; https://erfgoedbrugge.be/collection-pagina/historische-kranten/

Combinatie van maatregelen

Zoals uit het voorgaande is gebleken hebben de meeste maatregelen elk hun effect. Maar het is vooral de gelijktijdige combinatie van de verschillende maatregelen die uiteindelijk voor het grootste effect zal zorgen.

Tijdens de grieppandemie van 1918 werden verschillende niet-farmaceutische interventies opgelegd door de autoriteiten in verschillende Amerikaanse steden. Deze omvatten het sluiten van scholen, vaak ook met een combinatie van het sluiten van kerken, het verbieden van massabijeenkomsten, het verplicht dragen van maskers, het isoleren van zieke personen en desinfectie- en hygiënemaatregelen. Drie onderzoeksgroepen onderzochten of die variaties de waargenomen verschillen in de piek- en cumulatieve oversterfte tussen verschillende steden konden verklaren. De belangrijkste bevindingen waren opmerkelijk consistent tussen de drie onderzoeken. De gezondheidsvoordelen waren positief geassocieerd met vroege en langdurige implementatie. Omdat schoolsluiting in combinatie met andere interventies werd toegepast, is het niet mogelijk om het specifieke effect van schoolsluiting exact in te schatten. Het is alleen mogelijk om op te merken dat combinaties van niet-farmaceutische interventies, waaronder schoolsluiting en openbare samenkomstverboden, de meest substantiële associatie leken te hebben met een vermindering van sterfte. Caley en collega's deden een vergelijkbare analyse voor de pandemie van 1918 in Sydney, Australië, en schatten dat de maatregelen voor de volksgezondheid in die stad (inclusief schoolsluiting) het cumulatieve influenza aanvalspercentage met wel 38% konden verminderen^[77].

Vergelijking van de maatregelen op de affiche van Brugge met deze tijdens de coronavirus SARS-CoV-2 pandemie

Zeven maatregelen op de Brugse affiche komen overeen met de maatregelen die genomen werden tijdens de coronavirus SARS-CoV-2 pandemie in 2020-2021.

Maatregel 1 op de affiche, zich te bed leggen, komt overeen met het advies om zeker thuis te blijven als men zich ziek voelt en niet naar het werk te gaan^[78].

Maatregel 2, de zieken afzonderen, komt overeen met de procedure van isolatie bij de corona-epidemie: personen met een bevestigde COVID-19 infectie moeten in isolatie gaan^[79].

Maatregel 3, zich onthouden van zieken te bezoeken: tijdens de coronavirus SARS-CoV-2 pandemie wordt geadviseerd om nauw contact met zieke personen te vermijden^[80].

Maatregel 6, de kamers voldoende verluchten: ventilatie is eén van de basisregels tijdens de coronapandemie^[81].

Maatregel 10, alle vergaderingen en samenscholingen vermijden: een dergelijke maatregel werd ook tijdens de coronapandemie genomen. Horecazaken en alle niet-essentiële winkels werden gesloten. Professionele sportwedstrijden moesten zonder publiek plaatsvinden en bij culturele evenementen werden extra maatregelen genomen. Bij andere evenementen, zoals huwelijken en communies werd het aantal aanwezigen beperkt. Pretparken moesten sluiten, naast nog andere maatregelen^[82].

Maatregel 11, na de genezing de ziekenkamers reinigen en ze doen ontsmetten. Er wordt aanbevolen dat er op de kamer waar zich een patiênt met COVID-19 bevindt regelmatig gepoetst of ontsmet wordt, zoals bijvoorbeeld deurklinken, kranen, lichtschakelaars, tafel, stoelen, etc.)^[83].

Maatregel 12: sluiting van de scholen: bij de corona lockdown op 18 maart 2020 werden in België ook de scholen gesloten. Op 18 mei was het terug de eerste lesdag voor bepaalde leerjaren^[84].

Maatregelen niet vermeld op de Brugse affiche

Enkele maatregelen die nu recent tijdens de coronavirus SARS-CoV-2 pandemie in 2020 werden opgelegd vinden we niet terug op de Brugse affiche van 4 november 1918. Dit betreft het dragen van mondmaskers, hoest etiquette, het vermijden van handen geven, regelmatig de handen wassen, 1,5 meter afstand van andere personen houden en thuis werken. Daarnaast waren twee andere maatregelen die centraal stonden bij de COVID-19-maatregelen in 1918 eenvoudigweg niet beschikbaar, namelijk betrouwbare testen en effectieve vaccinaties. Ondanks het verstrijken van meer dan een eeuw zijn de maatregelen in 1918 in grote lijnen vergelijkbaar met de aanbevelingen van 2020^[85].

1. Mondmaskers

Het lijkt dat aanbevelingen en verordeningen tot het dragen van mondmaskers voornamelijk in de Verenigde Staten van toepassing waren (figuur 11). Teruggevonden berichten, foto’s en artikels over mondmaskerdracht tijdens de Spaanse griep van 1918-1919 komen bijna allemaal uit de Verenigde Staten.

Vanaf het vroegste besef dat een dodelijker vorm van griep zich snel verspreidde in de herfst van 1918, adviseerden de Amerikaanse volksgezondheidsautoriteiten mondmaskers voor artsen, verpleegkundigen en iedereen die grieppatiënten verzorgde. Kranten gaven instructies over hoe maskers thuis te maken. De overgang van het aanbevelen van maskers voor zorgverleners naar het aanmoedigen en zelfs verplichten van maskers in de openbare ruimte gebeurde in tal van steden in de Verenigde Staten geleidelijk en inconsequent. San Francisco (Californië), samen met andere westerse steden zoals Seattle (Washington), Juneau (Alaska) en Phoenix (Arizona) hadden wetten aangenomen die mondmaskers in het openbaar verplichtten. Overtreders konden worden beboet en gevangengezet^[86]. Zo kregen burgers in San Francisco een boete van 5 $ als ze zonder masker in het openbaar werden betrapt^[87]. Maar binnen enkele weken, toen het aantal zieken en sterfgevallen afnam, werden de aanbevelingen en de voorschriften om mondmaskers te dragen versoepeld en vervolgens afgeschaft^[88].

Figuur 11. Politieagenten uit Seattle met stoffen gezichtsmaskers uitgedeeld door het Amerikaanse Rode Kruis tijdens de Spaanse grieppandemie, december 1918.
© National Archives, College Park, US. Recordnummer 165-WW-269B-25; https://www.archives.gov/exhibits/influenza-epidemic/records-list.html

Er was toen ook een debat over de vraag of meerlagige gaasmaskers effectief waren. De gezondheidscommissaris van Detroit, J.W. Inches, beweerde dat gaasmaskers te poreus waren en daarom beperkt waren in het voorkomen van de verspreiding van ziekten. Bovendien moesten maskers op de juiste manier worden gedragen voor een maximale effectiviteit, maar dit was niet altijd het geval. Veel mensen weigerden echter om ze te dragen en beweerden dat de door de overheid opgelegde mondmaskerhandhaving hun burgerlijke vrijheden schond. Mannen hadden meer overtuigingskracht nodig dan vrouwen omdat ze maskers associeerden met vrouwelijkheid. Spugen, onzorgvuldig hoesten en ander onhygiënisch gedrag maakten mannen tot de zwakke schakels in de hygiënediscipline tijdens de pandemie van 1918. Hoewel de bronnen geen gedetailleerde informatie gaven over de sociale status van degenen die zich verzetten tegen het dragen van mondmaskers, suggereert het beschikbare bewijs dat ze eerder afkomstig waren uit lagere sociale lagen^[89]. Maar in steden als San Francisco werd de daling van het aantal sterfgevallen door griep deels toegeschreven aan de verplichting om mondmaskers te dragen^[90].

Er werd tijdens de pandemie van 1918-1919 in de Verenigde Staten al onderzoek gedaan naar de effectiviteit van mondmaskers. In oktober 1918 rapporteerden Brewster Doust en Arthur Lyon van het medische korps van het Amerikaanse leger dat drielaagse maskers van boterdoek effectief waren tegen bacteriën^[91]. Kellogg en Macmillan merkten in 1920 op dat eenvoudige mondmaskers zoals die gebruikt door Doust en Lyon, gevoelig waren voor lekkage rond de randen van de maskers, wat hun efficiëntie zou hebben verminderd. Ze schatten ook slechts een werkzaamheid van 50% bij het blokkeren van de transmissie^[92].

In zijn studie voor de California State Board of Health tijdens een griepuitbraak in Californië in 1919 zag Wilfred Kellogg dat de ziektecijfers in steden waar mondmaskers verplicht waren niet lager lagen in vergelijking met steden waar een dergelijk beleid niet bestond. Hij concludeerde dat, hoewel gaasmaskers de doorgang van bacteriën belemmerden, de in de praktijk gebruikte maskers niet effectief waren: ofwel waren ze te dun, ofwel werden ze niet gedragen zoals het hoorde. Maskers werden het vaakst buiten in het openbaar gebruikt, waar ze net het minst effectief waren, terwijl ze werden verwijderd wanneer mensen naar binnen gingen om te werken of te socialiseren, waar ze net het meest kans maakten om besmet te geraken^[93]. Lekkage rond de randen van het masker en het geforceerd aanzuigen van met druppeltjes beladen lucht door het masker maakte het ook minder effectief^[94]. In een studie gepubliceerd in 1921 stelde Warren T. Vaughn dat het probleem van de werkzaamheid van mondmaskers lag in het menselijk gedrag: maskers werden gebruikt totdat ze smerig waren, werden gedragen op een manier die weinig of geen bescherming bood en verplichte wetten konden het falen van medewerking van het publiek niet verhelpen^[95]. Maar het dragen van mondmaskers zou toch een belangrijke rol hebben gespeeld bij het stoppen van de verspreiding van de ziekte tijdens het verloop van de pandemie van 1918-1919^[96].

Er is in recente jaren ook onderzoek verricht naar de effectiviteit van mondmaskers. Hieruit kwam naar voor dat stoffen maskers minder effectief zijn in het beschermen van de drager zelf, maar wel de verspreiding van het griepvirus aanzienlijk verminderen. Een studie visualiseerde de verspreiding van aërosoldeeltjes die via de ademhaling werden uitgestoten door gebruik te maken van maskerdragende mannequinpoppen en men ontdekte dat elk stoffen masker de verspreiding verminderde met ten minste de helft van de afstand van een persoon zonder masker. Hoewel stoffen maskers niet dezelfde werkzaamheid hebben als de FFP2-maskers en chirurgische maskers, kan uitgebreid gebruik van deze maskers de verspreiding van het griepvirus drastisch verminderen^[97]. Ten slotte is het ontwerp van een mondmasker ook belangrijk. Maskers met een strakke afdichting rond het gezicht zijn effectiever^[98].

FFP2-maskers zijn gemaakt van meerdere polymeervezels en beschermen de drager met een filtratie-efficiëntie van bijna honderd procent. Chirurgische maskers zijn gemaakt van meerdere lagen propyleen en hun filtratievermogen gebeurt door een elektrostatisch ladingsverschil tussen de vezel en het deeltje te creëren. Om de verspreiding van het virus in te dammen moet het mondmasker de mond en neus bedekken tijdens het spreken^[99].

Ook tijdens de recente Covid-19 pandemie is gezien dat landen die het gebruik van mondmaskers verplichtten, naast andere interventies, een significante afname van de dagelijkse overdracht van Covid-19 en een lagere mortaliteit kenden. Het massaal dragen van mondmaskers kan de dragers ervan beschermen en de overdracht verminderen door geïnfecteerde personen die geen symptomen vertonen (asymptomatische of de zeer besmettelijke presymptomatische). Bovendien is het gebruik van maskers potentieel effectief en goedkoop^[100]. Deze bevindingen rechtvaardigen de groeiende consensus dat mondmaskergebruik zowel de drager als andere mensen beschermt^[101].

In Australië werden in 1918-1919 mondmaskers gedragen door gezondheidswerkers. Het dragen van mondmaskers in gesloten trams, treinwagons, liften, winkels en andere afgesloten plaatsen door het publiek werd aanbevolen. Mondmaskers werden in sommige staten verplicht in trams en treinen en op openbare plaatsen.Het dragen van een masker in open lucht werd aanvankelijk vereist in Sydney, maar werd later overbodig geacht^[102].

In Japan werd het mondmasker voor het eerst verspreid onder het grote publiek tijdens de Spaanse grieppandemie van 1918. Voordien was het gebruik ervan beperkt tot ziekenhuizen. Daarna raakte in Japan het dragen van mondmaskers diep verankerd in het leven van de mensen, in relatie tot specifieke gezondheidsrisico's^[103].

In een artikel dat in 1919 in 2 delen is verschenen in de Archives Médicales Belges, geschreven door Belgische artsen werkzaam in het militair hospitaal BeMH Cabour (eerst gevestigd in Adinkerke, nadien vanaf 25 oktober 1918 in het Onze-Lieve-Vrouwgesticht in Sint-Michiels-Brugge) onder de leiding van dr. Pierre Nolf^[104], noteerden deze artsen dat zij voorgesteld hadden om hun ziekenhuispersoneel van de griepafdelingen te beschermen met het dragen van een masker uit filterdoek, analoog aan dat van de chirurgen. Latere ervaringen toonden aan dat het masker doordringbaar was voor kiemen in de lucht en slechts een zeer relatieve effectiviteit had^[105].

2. Respiratoire etiquette

Onder respiratoire etiquette wordt verstaan het bedekken van de neus en mond met een zakdoek bij hoesten of niezen (figuur 12) (met de juiste verwijdering van gebruikte zakdoeken) en goede handhygiëne na contact met secreties. Het omvat ook het draaien van het hoofd en het bedekken van de mond en neus bij hoesten of niezen in een mouw of elleboog, in plaats van in een hand^[106].

Figuur 12. Aanbeveling om bij hoesten of niezen de neus en mond te bedekken
met een zakdoek © U.S. Public Health Service

Gezondheidsfunctionarissen in de Verenigde Staten probeerden de verspreiding van de Spaanse griep te beperken onder andere door middel van voorlichtingscampagnes over hygiëne, zoals over de gevaren van spugen^[107].

Hoewel het mondmasker tijdens de pandemie van 1918-1919 in de Verenigde Staten de meeste publiciteit kreeg, kreeg de zakdoek een even grote boost van de volksgezondheidsautoriteiten. Vanaf september 1918 drongen volksgezondheidsfunctionarissen er bij het publiek op aan hun zakdoeken te gebruiken bij hoesten of niezen. Dit bericht verscheen bij de eerste voorzorgsmaatregelen tegen griep die werden uitgevaardigd door Surgeon General Rupert Blue en werd tijdens de rest van de epidemie herhaald door lokale gezondheidsafdelingen. De stad Chicago nam zelfs een wet aan waardoor mensen die hoesten of niezen zonder een zakdoek te gebruiken, konden worden gearresteerd. Waarschijnlijk was een van de grote redenen voor de nadruk op het gebruik van zakdoeken het gebruiksgemak. Vergeleken met mondmaskers, die duur waren en oncomfortabel om te dragen, was de goedkope, gemakkelijk te wassen zakdoek een goed alternatief. Maar voor zeer arme Amerikanen was zelfs een zakdoek, laat staan een vaak gewassen zakdoek, een luxe^[108].

Toen de epidemie zich eind september 1918 uitbreidde in Philadelphia, werden 25 mannen gearresteerd wegens spugen. Een magistraat van New York City veroordeelde 14 mannen die van de sanitaire inspecteurs een proces-verbaal hadden gekregen voor het gebruik van vuile glazen in hun etablissementen met daarbij de uitbrander: “weten jullie niet dat de Gezondheidsraad probeert om sterfgevallen door de Spaanse griep, die wordt verspreid door onreinheid, te voorkomen?”^[109].

Er zijn geen onderzoeken beschikbaar die het effect van de respiratoire etiquette op de overdracht van het griepvirus evalueren^[110].

Aan de militaire autoriteiten van het Belgische leger werd vanaf het begin van de epidemie door dr. Nolf aanbevolen dat aan elke militair werd opgelegd om tijdens hoestbuien de mond en neus te bedekken met een zakdoek. Als dit hygiënevoorschrift algemeen was toegepast, als er een gewoonte van kon gemaakt worden, onder het opgeleide deel van de bevolking, zou er volgens hem vooruitgang zijn geboekt bij de preventie van griep^[111].

3. Handhygiëne en vermijden van hand geven

De vraag is of handhygiëne (regelmatig de handen wassen) hoort bij maatregel 7 op de Brugse affiche (zorgvuldig waken op de reinheid zijns lichaams en zijner kleederen)? Het staat er niet expliciet op, dus echt duidelijk is dit niet. Het vermijden van een hand te geven staat niet op de Brugse affiche.

Belangrijke basisregels tijdens de Covid-19 pandemie waren regelmatig en grondig (40 à 60 sec.) de handen te wassen en het vermijden om handen te geven maar elkaar te begroeten met een zwaai of met de elleboog^[112].

Het influenzavirus kan gedurende korte tijd overleven op menselijke handen en kan van besmette oppervlakken op de handen worden overgedragen. Het is aangetoond dat handhygiëne een effectieve handeling is om levensvatbaar influenzavirus op menselijke handen te inactiveren of te verwijderen^[113].

4.   Anderhalve meter afstand van andere personen houden (social distancing)

Eén van basisregels tijdens de Covid-19 pandemie is om 1,5 meter afstand van andere personen te houden^[114].

Besmette personen verspreiden tijdens hoesten, niezen of praten fijne druppeltjes beladen met het griepvirus in de lucht. Het virus kan dan in de mond of de neus belanden van mensen die zich in de buurt bevinden. Het kan ook direct ingeademd worden in de longen (figuur 4). De directe verspreiding in de omgeving kan tot op ongeveer 150 à 180 cm afstand^[115]. In 1918 wist men nog niet wat de verwekker was van griep en ook niet dat het op uitgeademde druppeltjes zat die tot op die afstand rechtstreeks andere personen kon besmetten.

5. Thuis werken

Tijdens de Covid-19 pandemie was een belangrijke maatregel om contacten te vermijden thuis te werken^[116]. De huidige situatie met zijn digitale technologie is niet te vergelijken met die in 1918. Er zijn in de literatuur geen aanwijzingen dat tijdens de Spaanse grieppandemie bedrijven werden gesloten, ook niet in de Verenigde Staten^[117]. Een uitzondering lijkt Saint Louis (Missouri) te zijn geweest waar wel bedrijven werden gesloten^[118].

Affiches en maatregelen van de overheid op andere plaatsen

1. Zwinstreek

Bij onze eerste opzoekingen in de archieven van de gemeenten Knokke, Westkapelle, Heist, Ramskapelle en Damme werd er niets teruggevonden van eventuele maatregelen tegen de Spaanse griep van 1918-1919.

In het dagboek van 1918 van Lodewijk Deklerck, de toenmalige burgermeester van Knokke, wordt er met geen woord gerept over de Spaanse griep^[119], zodat we mogen veronderstellen dat er toen in Knokke geen algemene maatregelen zijn uitgevaardigd.

2. België

Wat België betreft is de informatie over overheidsmaatregelen schaars. Een belangrijke reden hiervoor was dat tijdens de Spaanse griep België nog onder Duitse bezetting stond, met de nodige censuur^[120]. Publieke instellingen, theaters, populaire muziekzalen en bioscopen werden gesloten in o.a. Namen (september 1918), Leuven (oktober 1918) en Charleroi (november 1918)^[121]. Scholen werden o.a. gesloten in Namen, Brussel, Loppem, Antwerpen, Mechelen, Leuven, Meerle en Borgerhout. Ook de universiteit van Leuven en de abdijschool van Maredsous gingen dicht. Hieruit kan afgeleid worden dat deze beslissingen veralgemeend waren in het bezette Belgische gebied^[122].

Enkele weken na de Brugse affiche van 4 november 1918, kwam er een gelijkaardig advies van het stadsbestuur Antwerpen voor haar bevolking^[123].

3. Andere Europese landen

In Nederland zijn griep-maskers slechts op beperkte schaal in een van de grote ziekenhuizen aangewend^[124]. In talloze steden en gemeenten werden de scholen gesloten^[125]. Een uitzondering was Amsterdam. Hier bleven de scholen open, ondanks vele discussies en druk op het stadsbestuur^[126]. Ook de Leidse Universiteit en de Delftse Hogeschool werden enige tijd gesloten^[127]. Ook andere lokalen waar veel mensen pleegden samen te komen werden in Nederland gesloten^[128].

In de Emmer Courant van 20 november 1918 stond een advies van kapitein-apotheker W.F. van Essen, met daarin o.a. wanneer men met iemand spreekt op enige afstand van elkaar te staan, zo weinig mogelijk handen te geven, dikwijls de handen te wassen (liefst met zeep), beter wandelen in de buitenlucht dan plaats te nemen in een volle tram en vermijden van verzamelplaatsen van mensen^[129].

Op 28 november werd in Nederland een “Algemene Biddag” georganiseerd waarbij aan de werkgevers werd verzocht om hun peroneel ’s ochtends vrij te geven met behoud van loon zodat zij aan het nationale gebed konden deelnemen. Deze “Algemene Biddag” was eigenlijk ook bedoeld als een antirevolutionaal signaal nadat er op 26 oktober rellen waren uitgebroken in Nederland^[130].

Over Groot-Brittannië is er niet zo veel terug te vinden wat betreft maatregelen van de overheid tegen de Spaanse griep in 1918. In Manchester werden de scholen gesloten^[131]. In de Londense wijken Islington en St Pancras drukten dokters strooibiljetten en posters die in de straten werden uitgehangen met de raad mensenmassa's te vermijden en de slaapkamers goed geventileerd te houden^[132].

Andere landen die ook waren getroffen door de oorlog, deden meer moeite dan Groot-Brittannië om de griep het hoofd te bieden^[133]. Er was geen strategie om de griep aan te pakken. Groot-Brittannië had tot 1948 geen National Health Service en er was slechts een lappendeken van instellingen om gezondheidskwesties aan te pakken. De centrale gezondheidsraad had alleen de bevoegdheid om “advies” te geven aan lokale autoriteiten en de Local Government Board^[134] hield zich onopvallend en bracht af en toe een memorandum uit. Hierdoor was de Britse reactie gedecentraliseerd en ongecoördineerd. Elke stad was aangewezen op haar eigen middelen en bestaande voorzieningen om de uitbraak het hoofd te bieden. Het resultaat was het spreekwoordelijke "veel praten, maar weinig doen"^[135].

Maar afgezien van het aandringen op strengere ventilatie van bioscopen, was het enige andere initiatief van de Local Government Board het verspreiden van een film van 15 minuten met de titel “Dr. Wise on Influenza”. Hierin gaf een dokter uitleg over voorzorgsmaatregelen om griep te voorkomen. Helaas had de Local Government Board maar een beperkt aantal exemplaren^[136]. Lokale autoriteiten moesten schriftelijk een aanvraag indienen om er een te lenen en bewijzen dat griep al hoogtij vierde in hun gebied^[137]. Het stadsbetuur van Manchester kon een exemplaar bemachtigen, maar veel andere autoriteiten niet^[138].

Ondanks het grootste sterftecijfer in Groot-Brittannië sinds de cholera epidemie in 1849 was er geen paniek. Misschien verklaart dat waarom de Local Government Board met zo weinig te doen er mee wist weg te komen^[139].

In Frankrijk waren er gemeenten waar scholen, theaters, kerken, cafés en andere uitgaansgelegenheden werden gesloten, extra personeel werd aangetrokken om vuilnisbelten op te ruimen en spugen op straat strafbaar werd^[140]. Er was geen algemeen beleid in Frankrijk. In 1918 was de oorlog nog niet voorbij en er werd geen prioriteit gegeven aan gezondheidsproblemen ten opzicht van de oorlog^[141].

Voor de scholen verschilde de houding van regio tot regio, net zoals voor voorstellingen. De theaters en bioscopen van Parijs en die van Nantes bleven open. De directeuren van die theaters gaven als reden voor het open blijven dat het onmogelijk was om voorstellingen te verbieden die vaak ten behoeve van oorlogswezen of andere vaderlandslievende werken werden georganiseerd^[142].

Maar er was geen sprake van het sluiten van fabrieken of administraties, die essentieel waren voor de oorlogsinspanning^[143]. Dokters droegen een gaasmasker dat vooraf was geïmpregneerd met antiseptica en de mond en neus bedekte, maar een ziekenhuisarts die deze maatregel onvoldoende achtte, liet een masker maken dat het hele gezicht bedekte met een gat voor de ogen^[144].

Italiaanse medische tijdschriftartikelen gepubliceerd in 1918 werden onderzocht en daarin was er nergens sprake van het dragen van mondmaskers^[145]. Er is een melding dat geneesheer Ferdinando Micheli uit Florence een masker gemaakt had met vier of vijf vellen droog papier om zich te verdedigen tegen de afscheidingen uit de luchtwegen van patiënten als zij praatten en hij beval dit aan^[146].

4. Verenigde Staten

Tijdens de grieppandemie van 1918 hebben de Verenigde Staten, in tegenstelling tot Europa, aanzienlijke inspanningen geleverd voor interventies op het gebied van de volksgezondheid^[147].

In 1918 werden een reeks maatregelen uitgevaardigd, waaronder de sluiting van scholen, kerken, theaters, winkels, restaurants, bibliotheken, bowlingbanen, biljartzalen, racebanen, openbare danszalen, logeerzalen, bioscopen, saloons en sportarena's. Bruiloften, begrafenissen en massabijeenkomsten werden verboden. Halloween-feesten werden geannuleerd. Te veel volk in winkels (crowding) werd verboden en er kwamen gespreide openingstijden. Winkels moesten hun deuren wijd open houden. Er waren beperkingen op transport. Zo mochten bijvoorbeeld trams niet meer dan 20 staande passagiers vervoeren. Het dragen van mondmaskers werd verplicht. Er waren maatregelen voor desinfectie en hygiëne. Liften dienden eenmaal per dag ontsmet te worden en telefooncellen werden twee keer ontsmet^[148]. Het waren de steden zelf die deze maatregelen uitvaardigden en daardoor verschilden ze sterk van de ene stad tegenover de andere^[149].

De combinaties van de verschillende maatregelen konden de verschillende influenza-epidemiepatronen verklaren die in verschillende Amerikaanse steden in 1918-1919 werden waargenomen. Steden die vroeg in de epidemie maatregelen invoerden, kenden een significante lagere sterfte^[150]. Zo kende New York City, dat het vroegst op de crisis reageerde, het laagste sterftecijfer aan de Amerikaanse Oostkust^[151].

In Amerikaans-Samoa, dat het oostelijke deel van de Samoa-eilanden omvat in de Stille Oceaan en tot de Verenigde Staten behoort, werden door de gouverneur strenge quarantainemaatregelen uitgevaardigd. Opmerkelijk is dat er hier geen doden door de Spaanse griep vielen. Dit in tegenstelling met Westelijk Samoa, tijdens de Eerste Wereldoorlog bezet door Nieuw-Zeeland, waar geen quarantaine werd ingesteld en 22% van de bevolking overleed, één van de hoogste mortaliteitscijfers van de wereld^[152].

5. Canada

Ook in Canada werden de maatregelen uitgevaardigd door de verschillende steden en provincies. Zo werden in Edmonton (provincie Alberta) isolatie en quarantaine ingesteld. Openbare bijeenkomsten werden verboden. Scholen, kerken, hogescholen, theaters, bioscopen en andere openbare ontmoetingsplaatsen werden gesloten en kantooruren werden beperkt^[153]. De gezondheidsraad van de provincie Alberta beval bovendien dat iedereen in de provincie buiten hun huis een mondmasker moesten dragen. Om te kunnen eten mocht men het masker gedeeltelijk af doen^[154].

6. Australië

De Spaanse griep bereikte Australië later dan de meeste andere landen. Deze vertraging was het gevolg van een strikte maritieme quarantaine die vanaf 17 oktober 1918 werd opgelegd door de federale regering aan de Australische havens.

De griep is waarschijnlijk het land binnengekomen via terugkerende soldaten, van wie velen de quarantaine hadden doorbroken. Het eerste bekende geval van een infectie deed zich voor in Melbourne in januari 1919. Sydney was de eerste stad die vanaf begin maart 1919 griepsterfgevallen registreerde^[155].

De maatregelen in Australië verschilden van staat tot staat, waarbij elke staat zijn eigen voorwaarden oplegde Meestal werden scholen, kerken, theaters, bioscopen, danszalen en pubs gesloten. Racebijeenkomsten en landbouwshows werden afgelast en overwinningsvieringen van de oorlog werden verdaagd. De Sydney Easter Show werd in 1919 afgelast^[156].

In Australië werden mondmaskers gedragen door gezondheidswerkers. Het dragen van mondmaskers in gesloten trams, treinwagons, liften, winkels en andere afgesloten plaatsen door het publiek werd aanbevolen. Mondmaskers werden in sommige staten verplicht in trams en treinen en op openbare plaatsen. Het dragen van een masker in open lucht werd aanvankelijk vereist in Sydney, maar werd later overbodig geacht^[157]. Daarnaast werden mensen aangespoord om persoonlijke preventieve maatregelen in acht te nemen, zoals hoestetiquette, handen wassen, ventileren en desinfecteren^[158].

7. Nieuw-Zeeland

In tegenstelling tot Australië nam de Nieuw-Zeelandse overheid eerder een afwachtende houding aan en talmde om een strikte maritieme quarantaine in te voeren, waardoor de ernstige tweede golf van de Spaanse grieppandemie Nieuw-Zeeland eind oktober bereikte en duurde tot eind december 1918^[159].

Hoewel veel artsen en verpleegsters in Nieuw-Zeeland mondmaskers droegen, werd dit nooit verplicht voor het grote publiek. De steden in Nieuw-Zeeland gingen midden november 1918 gedurende ongeveer twee weken op slot. Zelfs de banken gingen een week dicht. Winkels, kantoren en fabrieken vielen stil bij gebrek aan personeel en klanten^[160].

8. Andere continenten

Ook voor andere continenten zijn er sporadische gegevens beschikbaar over overheidsmaatregelen. Zo werden in Peking de banken en zijdewinkels gedurende meerdere dagen in grote delen van de stad gesloten^[161].

Wat Zuid-Afrika betreft waren in Bloemfontein alle scholen en hogescholen gesloten. Handelshuizen en winkels konden open blijven indien het minimum aantal werknemers dat een bedrijf nodig had om te blijven draaien aanwezig was. In Kimberley werden alle openbare bijeenkomsten verboden. Bioscopen en alle winkels werden gesloten, behalve die waar voedsel werd geleverd, die een deel van de tijd open bleven. Ook voor de kerk werd een uitzondering gemaakt, die mocht open blijven^[162]. En in Kaapstad werden op 8 oktober alle scholen op bevel gesloten^[163].

Verder zullen waarschijnlijk ook op nog andere plaatsen in de wereld maatregelen door de (lokale) overheden zijn genomen tegen de verspreiding van de Spaanse griep.

Bijkomende vragen betreffende de affiche van Brugge

Er kunnen meerdere vragen gesteld worden over de Brugse affiche waarover er tot nu geen gegevens bekend zijn. Op welke plaatsen werd de affiche aangeplakt? Door wie en welk deel van de bevolking werd ze effectief gelezen? En als ze gelezen werd, in welke mate werden de erop vermelde voorzorgsmaatregelen toegepast?

In een aantal kranten werden de maatregelen ook gepubliceerd. Opmerkelijk is dat ze op een weinig prominente en niet opvallende plaats in de kranten stonden (figuur 13). Ook hier kan de vraag gesteld worden door welk deel van de Brugse bevolking deze kranten werden gelezen?

Een andere vraag die we ons kunnen stellen is of er in 1918 nog andere manieren waren om de bevolking in te lichten over voorzorgsmaatregelen tegen de Spaanse griep?

Figuur 13. Voledige pagina’s van Burgerwelzijn van 9 november 1918 (li) en de Stadsbode van 9 november 1918 (re) met de voorzorgsmaatregelen tegen de Spaanse griep omkaderd
© Erfgoed Brugge, Openbare Bibliotheek, collectie Historische kranten; https://erfgoedbrugge.be/collection-pagina/historische-kranten/

Voetnoten 

^[1]    Stad Brugge. Gemeenteblad, 61, 1920. 4e afdeling. Verslag over het bestuur en de toestand van stadszaken gedurende het dienstjaar 1918, pp. 288-289 (bijvoegsel 5), Stadsarchief Brugge

^[2]    DE MEESTER M, HUYS E. De Spaanse griep 1918-1919 wereldwijd en in de Zwinstreek, in: Meulebrouck L (red.), Montanus Tijdingen 2022; Brugge, 2022, Collegium Medico-Historicum Brugense; p.109-139

^[3]    Erfgoed Brugge, Openbare Bibliotheek, collectie Historische kranten https://erfgoedbrugge.be/collection-pagina/historische-kranten/

^[4]    SHOPE R.E. The incidence of neutralizing antibodies for swine influenza virus in the sera of human beings of different ages. J. Exp. Med. 1936; 63: 669-684.

^[5]    VAN EPPS H.L. Influenza: exposing the true killer. JEM 2006; 203(4): 803.

^[6]    NOLF P, SPEHL E, COLARD A, FIRKET JC., 1919. L’épidémie de Grippe à l’ armée de campagne belges (Mai-Décembre 1918), Archives Médicales Belges, 72; 149-167.

^[7]    NICOLL M. What we really know about the epidemic. Am J Public Health. 1919; 9(1):43–44; doi.org/10.2105/ajph.9.1.43

^[8]    WORLD HEALTH ORGANIZATION. Influenza (Seasonal), 2018, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal).

^[9]    CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. How flu spreads, 2018, https://www.cdc.gov/flu/about/disease/spread.htm; 08/04/2021; KILLINGLEY B., NGUYEN-VAN-TAM J. Routes of influenza transmission, 2013, Influenza and Other Respiratory Viruses 7(Suppl. 2), 42–51.

^[10] CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. How flu spreads, 2018, https://www.cdc.gov/flu/about/disease/spread.htm; 08/04/2021; WORLD HEALTH ORGANIZATION. Influenza (Seasonal), 2018, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal); KILLINGLEY B., NGUYEN-VAN-TAM J. Routes of influenza transmission, 2013, Influenza and Other Respiratory Viruses 7(Suppl. 2), 42–51.

^[11] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Influenza (Seasonal), 2018, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal); KILLINGLEY B., NGUYEN-VAN-TAM J. Routes of influenza transmission, 2013, Influenza and Other Respiratory Viruses 7(Suppl. 2), 42–51.

^[12] KILLINGLEY B., NGUYEN-VAN-TAM J. Routes of influenza transmission. Influenza and Other Respiratory Viruses, 2013, 7(Suppl. 2), 42–51.

^[13] MATHEWS J.D, CHESSON J.M, MCCAW J.M, MCVERNON J. Understanding influenza transmission, immunity and pandemic threats. 2009, Influenza and Other Respiratory Virus 3(4), 143–149.

^[14] MATHEWS J.D, CHESSON J.M, MCCAW J.M, MCVERNON J. Understanding influenza transmission, immunity and pandemic threats. 2009, Influenza and Other Respiratory Virus 3(4), 143–149.

^[15] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Non-pharmaceutical public health measures for mitigating the risk and impact of epidemic and pandemic influenza. 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

^[16] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Non-pharmaceutical public health measures for mitigating the risk and impact of epidemic and pandemic influenza. 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO; FONG M.W, GAO H., WONG J.Y., XIAO J., SHIU E.Y.C., RYU S., COWLING B.J. Nonpharmaceutical measures for pandemic influenza in nonhealthcare settings-social distancing measures. Emerging Infectious Diseases 26 (5) 2020; doi.org/10.3201/eid2605.190995; HABER M.J., SHAY D.K., DAVIS X.M., PATEL R., JIN X., WEINTRAUB E., ORENSTEIN E., THOMPSON W.W. Effectiveness of interventions to reduce contact rates during a simulated influenza pandemic. Emerging Infectious Diseases 2007, 13, (4); 581-589

^[17] CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. How flu spreads, 2018; https://www.cdc.gov/flu/about/disease/spread.htm; 08/04/2021; KILLINGLEY B., NGUYEN-VAN-TAM J. Routes of influenza transmission. 2013, Influenza and Other Respiratory Viruses 7(Suppl. 2), 42–51.

^[18] AUSTRALIAN GOVERNMENT, Department of health. Protecting yourself and others, 2012, https://www1.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/panflu-protecting-1

^[19] MATHEWS J.D, CHESSON J.M, MCCAW J.M, MCVERNON J. Understanding influenza transmission, immunity and pandemic threats, 2009, Influenza and Other Respiratory Virus 3(4), 143–149.

^[20] IMPERIAL WAR MUSEUMS. Rationing and food shortages during the First World War. 2022; https://www.iwm.org.uk/history/rationing-and-food-shortages-during-the-first-world-war

^[21] DEMASURE B. Boter bij de vis. Landbouw en voeding tijdens de Eerste Wereldoorlog. Leuven 2014, Davidsfonds; p.114-115

^[22] MARTINI M., GAZZANIGA V., BRAGAZZI N.L., BARBERIS I. The Spanish Influenza Pandemic: a lesson from history 100 years after 1918. J Prev Med Hyg 2019; 60: E64-E67; doi.org/10.15167/2421-4248/jpmh2019.60.1.1205

^[23] MAMELUND S-E. A socially neutral disease? Individual social class, household wealth and mortality from Spanish influenza in two socially contrasting parishes in Kristiania 1918–19. Social Science & Medicine 2006, 62; 923–940

^[24] CALDER P.C. Feeding the immune system. Proceedings of the Nutrition Society, 2013, 72, 299–309; CALDER P.C. Nutrition, immunity and COVID-19. BMJ Nutrition, Prevention & Health, 2020, 3; e000085. doi:10.1136/bmjnph-2020-000085.

^[25] JAYAWARDENA R., SOORIYAARACHCHI P., CHOURDAKIS M., JEEWANDARA C., RANASINGHE P. Enhancing immunity in viral infections, with special emphasis on COVID-19: a review. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 14, 2020; 367-382; doi.org/10.1016/j.dsx.2020.04.015

^[26] KATONA P., KATONA-APTE J. The Interaction between nutrition and infection. Clinical Infectious Diseases, 2008, 46:1582–1588; CALDER P.C. Nutrition, immunity and COVID-19. BMJ Nutrition, Prevention & Health, 2020, 3, e000085; doi:10.1136/bmjnph-2020-000085; CALDER P.C., CARR A.C., ADRIAN F. GOMBART A.F., EGGERSDORFER M. Optimal nutritional status for a well-functioning immune system is an important factor to protect against viral infections. Nutrients, 2020, 12, 1181; doi:10.3390/nu12041181

^[27] CHANDRA R.K. Nutrition and the immune system from birth to old age. European Journal of Clinical Nutrition, 2002, 56, Suppl 3; S73–S76

^[28] JAAKKOLA K., SAUKKORIIPI A., JOKELAINEN J., JUVONEN R., KAUPPILA J., VAINIO O., Thedi ZIEGLER T., RÖNKKÖ E., JAAKKOLA J.J., IKÄHEIMO T.M., KIAS-Study Group. Decline in temperature and humidity increases the occurrence of influenza in cold climate. Environmental Health, 2014, 13:22; TSUCHIHASHI Y, YORIFUJI T., TAKAO S., SUZUKI E., MORI S., DOI H., TSUDA T. Environmental factors and seasonal influenza onset in Okayama city, Japan: case-crossover study. Acta Med Okayama 2011, 65:97–103; DAVIS R.E., ROSSIER C.E., ENFIELD K.B. The impact of weather on influenza and pneumonia mortality in New York city, 1975–2002: a retrospective study. PLoS One 2012, 7:e34091; MÄKINEN T.M., JUVONEN R., JOKELAINEN J., HARJU T.H., PEITSO A., BLOIGU A., SILVENNOINEN-KASSINEN S., LEINONEN M., HASSIET J. Cold temperature and low humidity are associated with increased occurrence of respiratory tract infections. Respir Med 2009, 103:456–462; SOORYANARAIN H., ELANKUMARAN S. Environmental role in influenza virus outbreaks. Annu. Rev. Anim. Biosci. 2015 3:347–73; PECI A., WINTER A-L., LI Y., GNANESHAN S., LIU J., MUBAREKA S., GUBBAY J.B.. Effects of absolute humidity, relative humidity, temperature, and wind speed on influenza activity in Toronto, Ontario, Canada. Appl Environ Microbiol, 2019, 85:e02426-18

^[29] De mucociliaire klaring, de eerste verdedigingslinie van de longen, bestaat uit een slijmlaag die ingeademde vreemde deeltjes en ziekteverwekkers vasthoudt en trilhaartjes die continu het slijm met de vreemde deeltjes en/of ziekteverwekkers naar de keelholte transporteert waar het wordt ingeslikt of opgehoest.

^[30] Virion is de complete, infectieuze vorm van een virus buiten de gastheercel. Virus is de intracellulaire structuur, virion is de extracellulaire structuur.

^[31] LOWEN A.C., MUBAREKA S., STEEL J., PALESE P. Influenza virus transmission is dependent on relative humidity and temperature. PLoS Pathog 2007, 3(10): e151. doi:10.1371/journal.ppat.0030151

^[32] ECCLES R. An explanation for the seasonality of acute upper respiratory tract viral infections. Acta Otolaryngol 2002, 122:183–19; LOWEN A.C., STEEL J. Roles of humidity and temperature in shaping influenza seasonality. Journal of Virology. 2014, 88:7692–7695; YOSHINO Y., YAMAMOTO A., MISU K., WAKABAYASHI Y., KITAZAWA T., OTA Y. Exposure to low temperatures suppresses the production of B-cell activating factor via TLR3 in BEAS-2B cells. Biochemistry and Biophysics Reports. 2020, 24:1-4

^[33] MORIYAMA M., HUGENTOBLER W.J., IWASAKI A. Seasonality of Respiratory Viral Infections. Annu. Rev. Virol. 2020, 7:83–101.

^[34] TELLIER R. Aerosol transmission of influenza A virus: a review of new studies. J. R. Soc. Interface, 2009, 6, S783–S790; doi:10.1098/rsif.2009.0302

^[35] SHAMAN J, KOHN M. Absolute humidity modulates influenza survival, transmission, and seasonality. Proc Natl Acad Sci USA 2009, 106(9):3243–3248

^[36] KILLINGLEY B., NGUYEN-VAN-TAM J. Routes of influenza transmission. Influenza and Other Respiratory Viruses, 2013, 7(Suppl. 2), 42–51

^[37] SMIESZEK T., LAZZARI G., SALATHÉ M. Assessing the dynamics and control of droplet- and aerosol-transmitted infuenza using an indoor positioning system. Nature Scientific Reports, 2019, 9:2185; https://doi.org/10.1038/s41598-019-38825-y; MORIYAMA M., HUGENTOBLER W.J., IWASAKI A. Seasonality of respiratory viral infections. Annu. Rev. Virol. 2020, 7:83–101

^[38] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Non-pharmaceutical public health measures for mitigating the risk and impact of epidemic and pandemic influenza. 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

^[39] IGE J., PILKINGTON P., ORME J., WILLIAMS B., PRESTWOOD E., BLACK D., CARMICHAEL L., SCALLY G. The relationship between buildings and health: a systematic review. Journal of Public Health, 2018, 41 (2), pp. e121–e132; doi:10.1093/pubmed/fdy138

^[40] WEBER T.P., STILIANAKIS N.I. Inactivation of influenza A viruses in the environment and modes of transmission: A critical review. Journal of Infection, 2008, 57, 361-373; MORIYAMA M., HUGENTOBLER W.J., IWASAKI A. Seasonality of respiratory viral infections. Annu. Rev. Virol. 2020, 7:83–101; SHAMAN J., PITZER V.E., VIBOUD C., GRENFELL B.T., LIPSITCH M. Absolute humidity and the seasonal onset of influenza in the continental United States. PLoS Biol 2010, 8(2): e1000316. doi:10.1371/journal.pbio.1000316; REIMAN J.M., DAS B., SINDBERG G.M., URBAN M.D., HAMMERLUND M.E.M., LEE H.B., et al. Humidity as a non-pharmaceutical intervention for influenza A. PLoS ONE 2018, 13(9): e0204337. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0204337

^[41] SHAMAN J., KOHN M. Absolute humidity modulates influenza survival, transmission, and seasonality. Proc Natl Acad Sci USA 2009, 106(9):3243–3248

^[42] MORIYAMA M., HUGENTOBLER W.J., IWASAKI A. Seasonality of respiratory viral infections. Annu. Rev. Virol. 2020, 7:83–101; REIMAN J.M., DAS B., SINDBERG G.M., URBAN M.D., HAMMERLUND M.E.M., LEE H.B., et al. Humidity as a non-pharmaceutical intervention for influenza A. PLoS ONE 2018, 13(9): e0204337. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0204337; MYATT T.A., KAUFMAN M.H., ALLEN J.G., MACINTOSH D.L., FABIAN M.P., MCDEVITT J.J. Modeling the airborne survival of influenza virus in a residential setting: the impacts of home humidification. Environmental Health 2010, 9:55; doi:10.1186/1476-069X-9-55

^[43]   KITAMURA T., SATOMURA K., KAWAMURA T., YAMADA S., TAKASHIMA K., SUGANUMA N., et al. Can we prevent influenza-like illnesses by gargling?, Internal Medicine, 2007, 1623-1624; doi: 10.2169/internalmedicine.46.0104; ALLAN G.M., ARROLL B. Prevention and treatment of the common cold: making sense of the evidence. CMAJ, 2014; doi:10.1503/cmaj.121442; IDE K., YAMADA H., MATSUSHITA K., ITO M., NOJIRI K., TOYOIZUMI K., et al. Effects of green tea gargling on the prevention of influenza infection in high school students: a randomized controlled study. PLoS ONE 2014, 9(5): e96373. doi:10.1371/journal.pone.0096373; TOYOIZUMI K., YAMADA H., MATSUMOTO K., SAMESHIMA Y. Gargling with green tea for influenza prophylaxis: a pilot clinical study. Japanese Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, 2013, 44 (6); 459-461

^[44]   EVANS W.A., ARMSTRONG D.B., DAVIS W.H., KOPF E.W., WOODWARD W.C. A working program against influenza. Am J Public Health. 1919 ;9(1):1–13; https://doi.org/10.2105/ajph.9.1.1

^[45] SARKER H.N., AHMED M., DUTTA L. Inhalation of vapor with medication (Diclofenac, sodium, menthol, methyl salicylate and N-acetyl cysteine) reduces oxygen need and hospital stay in COVID-19 patients – A case control study. JMSCR 2021, 9 (6); 249-256.

^[46] AMERICAN LUNG ASSOCIATION. What is menthol? 2021, https://www.lung.org/quit-smoking/smoking-facts/health-effects/what-is-menthol; KONINKLIJKE NEDERLANDSE MAATSCHAPPIJ TER BEVORDERING DER PHARMACIE. Levomenthol. https://www.apotheek.nl/medicijnen/levomenthol#verkoudheid

^[47] SARKER H.N., AHMED M., DUTTA L. Inhalation of vapor with medication (Diclofenac, sodium, menthol, methyl salicylate and N-acetyl cysteine) reduces oxygen need and hospital stay in COVID-19 patients – A case control study. JMSCR 2021, 9 (6); 249-256; AMERICAN LUNG ASSOCIATION. What Is menthol? 2021, https://www.lung.org/quit-smoking/smoking-facts/health-effects/what-is-menthol

^[48] KONINKLIJKE NEDERLANDSE MAATSCHAPPIJ TER BEVORDERING DER PHARMACIE. Levomenthol. https://www.apotheek.nl/medicijnen/levomenthol#verkoudheid

^[49] Een etherische olie is een uit plantmateriaal gewonnen mengsel van vluchtige, aromatische moleculen en is kenmerkend voor de geur van de plant waaruit ze wordt gewonnen. Een etherische olie verdampt snel. Door dat verdampingsproces is de geur van de olie goed merkbaar.

^[50] Gomenol. Medical-dictionary, 2021. https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/gomenol

^[51] DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Pandemic influenza preparedness and response plan, in: KNOBLER S.L., MACK A., MAHMOUD A., LEMON S.M. (editors). The Threat of Pandemic Influenza: Are We Ready? Workshop Summary. The National Academies Press, Washington DC, 2005; p.157 en 164

^[52] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Influenza (seasonal), 2018, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal)

^[53] CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. How flu spreads, 2018, https://www.cdc.gov/flu/about/disease/spread.htm; 08/04/2021

^[54] CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. How flu spreads. 2018, https://www.cdc.gov/flu/about/disease/spread.htm

^[55] MATHEWS J.D., CHESSON J.M., MCCAW J.M., MCVERNON J. Understanding influenza transmission, immunity and pandemic threats. Influenza and Other Respiratory Viruses, 2009, 3(4), 143–149.

^[56] FONG M.W., GAO H., WONG J.Y., XIAO J., SHIU E.Y.C., RYU S., COWLING B.J. Nonpharmaceutical measures for pandemic influenza in nonhealthcare settings-social distancing measures. Emerging Infectious Diseases 2020, 26 (5); doi.org/10.3201/eid2605.190995

^[57] KNOBLER S.L., MACK A., MAHMOUD A., LEMON S.M. (editors). The threat of pandemic influenza: are we ready? Workshop Summary. National Academies Press, Washington DC, 2005; 157; FONG M.W., GAO H., WONG J.Y., XIAO J., SHIU E.Y.C., RYU S., COWLING B.J. nonpharmaceutical measures for pandemic influenza in nonhealthcare settings-social distancing measures. Emerging Infectious Diseases 2020, 26 (5); doi.org/10.3201/eid2605.190995; ALEDORT J.E., LURIE N., WASSERMAN J., BOZZETTE S.A.. Non-pharmaceutical public health interventions for pandemic influenza: an evaluation of the evidence base. BMC Public Health 2007, 7:208 doi:10.1186/1471-2458-7-208; WORLD HEALTH ORGANIZATION. Non-pharmaceutical public health measures for mitigating the risk and impact of epidemic and pandemic influenza. 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

^[58] PERRY K.A., COULLIETTE A.D., ROSE L.J., SHAMS A.M., EDWARDS J.R., NOBLE-WANG J.A. Persistence of Influenza A (H1N1) virus on stainless steel surfaces. Appl Environ Microbiol 2016, 82 (11):3239 –3245; doi:10.1128/AEM.04046-15

^[59] AUSTRALIAN GOVERNMENT - DEPARTMENT OF HEALTH. Protecting yourself and others, 2012, https://www1.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/panflu-protecting-1; KILLINGLEY B., NGUYEN-VAN-TAM J. Routes of influenza transmission. Influenza and Other Respiratory Viruses, 2013, 7(Suppl. 2); 42–51)

XIAO J., SHIU E.Y.C., GAO H., WONG J.Y., FONG M.W., RYU S., COWLING B.J. Nonpharmaceutical measures for pandemic influenza in nonhealthcare settings-personal protective and environmental measures. Emerging Infectious Diseases, 2020, 26 (5) 967- 975; doi: https://doi.org/10.3201/eid2605.190994

^[61] DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Pandemic influenza preparedness and response plan, in: KNOBLER S.L., MACK A., MAHMOUD A., LEMON S.M. (editors). The threat of pandemic influenza: are we ready? Workshop Summary. The National Academies Press, Washington DC, 2005; p.157 en 164; HOUSE T., BAGUELIN M., VAN HOEK A.J., WHITE P.J., SADIQUE Z., EAMES K., et al. Modelling the impact of local reactive school closures on critical care provision during an influenza pandemic. Proc. R. Soc. B, 2011, 278, 2753–2760; doi:10.1098/rspb.2010.2688; COPELAND D.L., BASURTO-DAVILA R., CHUNG W., KURIAN A., FISHBEIN D.B., SZYMANOWSKI P., et al. Effectiveness of a school district closure for pandemic Influenza A (H1N1) on acute respiratory illnesses in the community: a natural experiment. Clinical Infectious Diseases 2013; 56(4):509–516; doi: 10.1093/cid/cis890; HEYMANN A.D., HOCH I., VALINSKY L., KOKIA E., STEINBERG D.M. School closure may be effective in reducing transmission of respiratory viruses in the community. Epidemiol. Infect. 2009, 137, 1369–1376; doi:10.1017/S0950268809002556; HEYMANN A., CHODICK G., REICHMAN B., KOKIA E., LAUFER J. Influence of school closure on the incidence of viral respiratory diseases among children and on health care utilization. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2004, vol. 23, number 7: 675-677

^[62] JACKSON C., MANGTANI P., VYNNYCKY E. Impact of school closures on an influenza pandemic. Scientific Evidence Base Review. 2014, London, Department of Public Health England; p.33-34

^[63] AUSTRALIAN GOVERNMENT - DEPARTMENT OF HEALTH. Protecting yourself and others, 2012, https://www1.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/panflu-protecting-1;

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. How flu spreads. 2018, https://www.cdc.gov/flu/about/disease/spread.htm

^[64] CAUCHEMEZ S., VALLERON A.J., BOËLLE P.Y., FLAHAULT A., FERGUSON N.M. Estimating the impact of school closure on influenza transmission from Sentinel data. Nature 2008, 452: 750–754; doi.org/10.1038/nature06732

^[65] MARTINEZ D.L., DAS T.K. Design of non-pharmaceutical intervention strategies for pandemic influenza outbreaks. BMC Public Health 2014, 14:1328

^[66] BARRO R.J. Non-pharmaceutical interventions and mortality in U.S. cities during the great influenza pandemic, 1918-1919. NBER Working Paper No. 27049, April 2020, Revised May 2020; Cambridge, MA, National Bureau Of Economic Research

^[67] MARKEL H., LIPMAN H.B., NAVARRO J.A., SLOAN A., MICHALSEN J.R., STERN A.M., CETRON M.S. Nonpharmaceutical interventions implemented by US Cities during the 1918-1919 Influenza Pandemic. JAMA, 2007, 298(6):644-654

^[68] HATCHETT R.J., MECHER C.E., LIPSITCH M. Public health interventions and epidemic intensity during the 1918 influenza pandemic. PNAS, 2007, vol. 104, no. 18; 7582–7587

^[69] JACKSON C., VYNNYCKY E., HAWKER J., OLOWOKURE B., MANGTANI P. School closures and influenza: systematic review of epidemiological studies. BMJ Open, 2013; 3:e002149; doi:10.1136/bmjopen-2012-002149

^[70] CAUCHEMEZ S., FERGUSON N.M., WACHTEL C., TEGNELL A., SAOUR G., DUNCAN B., NICOLL A. Closure of schools during an influenza pandemic. Lancet Infect Dis 2009; 9: 473–81

^[71] CAUCHEMEZ S., FERGUSON N.M., WACHTEL C., TEGNELL A., SAOUR G., DUNCAN B., NICOLL A. Closure of schools during an influenza pandemic. Lancet Infect Dis 2009; 9: 473–81

^[72] CAUCHEMEZ S., FERGUSON N.M., WACHTEL C., TEGNELL A., SAOUR G., DUNCAN B., NICOLL A. Closure of schools during an influenza pandemic. Lancet Infect Dis 2009; 9: 473–81; JACKSON C., MANGTANI P., HAWKER J., OLOWOKURE B., VYNNYCKY E. The effects of school closures on influenza outbreaks and pandemics: systematic review of simulation studies. PLoS ONE 2014, 9 (5): e97297. doi:10.1371/journal.pone.0097297; HALLORAN M.E., FERGUSON N.M., EUBANK S., LONGINI JR I.M., CUMMINGS D.A.T., LEWIS B., et al. Modeling targeted layered containment of an influenza pandemic in the United States. PNAS, 2008, 105 (12): 4639–4644; EARN D.J.D., HE D., LOEB M.B., FONSECA K., LEE B.E., DUSHOFF J. Effects of school closure on incidence of pandemic influenza in Alberta, Canada. Ann Intern Med. 2012;156:173-181; GLASS R.J., GLASS L.M., BEYELER W.E., MIN H.J. Targeted social distancing design for pandemic influenza. Emerging Infectious Diseases, 2006, 12 (11); 1671-1681; FERGUSON N.M., CUMMINGS D.A.T., FRASER C., CAJKA J.C., PHILIP C., COOLEY P.C., BURKE D.S. Strategies for mitigating an influenza pandemic. Nature, 2006, vol.442; doi:10.1038/nature04795; MILNE G.J., KELSO J.K., KELLY H.A., HUBAND S.T., MCVERNON J. A small community model for the transmission of infectious diseases: comparison of school closure as an intervention in individual-based models of an influenza pandemic. PLoS ONE 2008, 3(12): e4005. doi:10.1371/journal.pone.0004005

^[73] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Non-pharmaceutical public health measures for mitigating the risk and impact of epidemic and pandemic influenza. 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

^[74] R₀, het reproductiegetal van een infectieziekte, is een indicator die het gemiddeld aantal secundaire besmettingen aangeeft die veroorzaakt worden door een primair geval in een populatie zonder immuniteit.

^[75] PERLROTH D.J., GLASS R.J., DAVEY V.J., CANNON D., GARBER A.M., OWENS D.K. Health outcomes and costs of community mitigation strategies for an influenza pandemic in the United States. Clinical Infectious Diseases 2010, 50:165–174; doi: 10.1086/649867

^[76] AGER P., ERIKSSON K., KARGER E., NENCKA P., THOMASSON M.A. School closures during the 1918 flu pandemic. Working Paper 28246, Cambridge MA, 2020, National Bureau of Economic Research; p.1-21

^[77] CAUCHEMEZ S., FERGUSON N.M., WACHTEL C., TEGNELL A., SAOUR G., DUNCAN B., NICOLL A. Closure of schools during an influenza pandemic. Lancet Infect Dis 2009; 9: 473–81

^[78] VLAAMSE OVERHEID, VLAAMS AGENTSCHAP ZORG EN GEZONDHEID. Algemene adviezen om besmetting te voorkomen; https://www.zorg-en-gezondheid.be/covid-19-hygiene-en-bescherming; geraadpleegd op 6/03/2021

^[79] SCIENSANO. Coronavirus Covid-19 procedures; https://covid-19.sciensano.be/nl/ procedures/isolatie; geraadpleegd op 6/03/2021

^[80] VLAAMSE OVERHEID, VLAAMS AGENTSCHAP ZORG EN GEZONDHEID. Algemene adviezen om besmetting te voorkomen; https://www.zorg-en-gezondheid.be/covid-19-hygiene-en-bescherming; geraadpleegd op 6/03/2021

^[81] FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU. Coronavirus COVID-19; https://www.info-coronavirus.be/nl/ventilatie/; geraadpleegd op 6/03/2021

^[82] Overzicht van de lockdown op 18 maart 2020 tot de recentste coronamaatregelen: dit is het parcours dat België tot nu heeft doorlopen. 11-05-2021, https://www.hln.be/binnenland/ overzicht-van-de-lockdown-op-18-maart-tot-de-recentste-coronamaatregelen-dit-is-het-parcours-dat-belgie-tot-nu-heeft-doorlopen~af470e8f/?referrer=https://www.bing.com/&cb=e069533162771ac6c6e5fa3c255fdbb8&auth_rd=1; geraadpleegd op 8/06/2021

^[83] FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU. Coronavirus COVID-19; https://www.info-coronavirus.be/nl/quarantaine-isolatie/; geraadpleegd op 6/03/2021

^[84] Overzicht. Van de lockdown op 18 maart tot de recentste coronamaatregelen: dit is het parcours dat België tot nu heeft doorlopen. 11-05-2021, https://www.hln.be/binnenland/overzicht-van-de-lockdown-op-18-maart-tot-de-recentste-coronamaatregelen-dit-is-het-parcours-dat-belgie-tot-nu-heeft-doorlopen~af470e8f/?referrer=https://www.bing.com/&cb=e069533162771ac6c6e5fa3c255fdbb8&auth_rd=1; geraadpleegd op 8/06/2021

^[85] EWING E.T. Public health responses to pandemics in 1918 and 2020. Am J Public Health. 2021; 111(10):1715–1717; doi: https://doi.org/10.2105/AJPH.2021.306453

^[86] EWING E.T. Flu masks failed in 1918, but we need them now. Health Affairs Blog, May 12, 2020. doi: 10.1377/hblog20200508.769108; IKE J.D., BAYERLE H., LOGAN R.A., PARKER R.M. Face masks: their history and the values they communicate. Journal of Health Communication, 2020, 25 (12):990-995; doi: 10.1080/10810730.2020.1867257

^[87] PAN K., GOEL A., AKIN L.R., PATEL S.R. Through plagues and pandemics: the evolution of medical face masks. RIMJ Archives, 2020, vol. 103, nr.10: 72-75

^[88] EWING E.T. Flu masks failed in 1918, but we need them now. Health Affairs Blog, May 12, 2020. doi: 10.1377/hblog20200508.769108

^[89] SCERRI M., GRECH V. To wear or not to wear? Attitudes towards mask wearing then and now. Hektoen International Journal of Medical Humanities 2021, Vol. 13, Issue 3; https://hekint.org/2021/03/26/to-wear-or-not-to-wear-attitudes-towards-mask-wearing-then-and-now/

^[90] STRASSER B.J., SCHLICH T. A history of the medical mask and the rise of throwaway culture. The Lancet, 2020, vol 396; no.10243; 19-20; doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31207-1

^[91] NAKAYAMA D.K. Surgical masks during the influenza pandemic of 1918-1920. The American Surgeon 2020, Vol. 86(6) 557–559; doi: 10. 1177/ 0003 1348 20933216; OLDFIELD E., MALWAL S.R. COVID-19 and other pandemics: how might they be prevented? ACS Infectious Diseases 2020, 6 (7):1563-1566; doi: 10.1021/acsinfecdis.0c00291

^[92] OLDFIELD E., MALWAL S.R. COVID-19 and other pandemics: how might they be prevented? ACS Infectious Diseases 2020, 6 (7):1563-1566; doi: 10.1021/acsinfecdis.0c00291

^[93] NAKAYAMA D.K. Surgical masks during the influenza pandemic of 1918-1920. The American Surgeon 2020, Vol. 86(6): 557–559; doi: 10. 1177/ 0003 1348 20933216; EWING E.T. Flu masks failed in 1918, but we need them now. Health Affairs Blog, May 12, 2020. doi: 10.1377/hblog20200508.769108

^[94] KELLOGG W.H., MACMILLAN G. An experimental study of the efficacy of gauze face masks. Am. J. Public Health 1920, 10, 34–42

^[95] EWING E.T. Flu masks failed in 1918, but we need them now. Health Affairs Blog, May 12, 2020. doi: 10.1377/hblog20200508.769108

^[96] PAN K., GOEL A., AKIN L.R., PATEL S.R. Through plagues and pandemics: the evolution of medical face masks. RIMJ Archives, december 2020, volume 103, number 10: 72-75

^[97] PAN K., GOEL A., AKIN L.R., PATEL S.R. Through plagues and pandemics: the evolution of medical face masks. RIMJ Archives, december 2020, vol. 103, nr.10: 72-75; GREENHALGH T., SCHMID M.B., CZYPIONKA T., BASSLER D., GRUER L. Face masks for the public during the covid-19 crisis. BMJ 2020; 369:m1435; doi: 10.1136/bmj.m1435; CHUGHTAI A.A., SEALE H., MACINTYRE C.R. Use of cloth masks in the practice of infection control - evidence and policy gaps. Int J Infect Control 2013, v9:i3; doi: 10.3396/IJIC.v9i3.020.13

^[98] CHUGHTAI A.A., SEALE H., MACINTYRE C.R. Use of cloth masks in the practice of infection control - evidence and policy gaps. Int J Infect Control 2013, v9:i3; doi: 10.3396/IJIC.v9i3.020.13; KONDA A., PRAKASH A., MOSS G.A., SCHMOLDT M., GRANT G.D., GUHA S. Aerosol filtration efficiency of common fabrics used in respiratory cloth masks. ACS Nano 2020, 14; 6339–6347; doi.org/10.1021/acsnano.0c03252

^[99] PAN K., GOEL A., AKIN L.R., PATEL S.R. Through plagues and pandemics: the evolution of medical face masks. RIMJ Archives, 2020, vol. 103, nr.10: 72-75; FINOULST M., AERTGEERTS B., DE LEPELEIRE J., VANKRUNKELSVEN P. Wetenschappelijk onderzoek naar het nut van mondmaskers tegen Covid-19. Tijdschrift voor Geneeskunde en Gezondheidszorg 2021, vol. 77, nr.3; 195-199

^[100] ZAGURY-ORLY I.. Unmasking reasons for face mask resistance. Global Biosecurity, 2020; 1(4); LEFFLER C.T., ING E., LYKINS J.D., HOGAN M.C., MCKEOWN C.A., GRZYBOWSKI A. Association of country-wide coronavirus mortality with demographics, testing, lockdowns, and public wearing of masks. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2020, 103(6); 2400–2411; doi:10.4269/ajtmh.20-1015

^[101] PEEPLES L. What the data say about wearing face masks. Nature 2020, vol 586: 186-189; HOWARD J., HUANG A., LI Z., TUFEKCI Z., ZDIMAL V., WESTHUIZEN H-M., et al. An evidence review of face masks against COVID-19. PNAS 2021, vol. 118, no. 4 e2014564118; doi.org/10.1073/pnas.2014564118

^[102] WORLD HEALTH ORGANIZATION WRITING GROUP. Nonpharmaceutical interventions for pandemic influenza, national and community measures. Emerging Infectious Diseases 2006, 12 (1); 88-94

^[103] HORII M. Why do the Japanese wear masks? A short historical review. Electronic journal of contemporary japanese studies (Ejcjs) 2014, vol. 14, issue 2

^[104] DE MEESTER M., HUYS E. De Spaanse griep van 1918: een verslag door toenmalige artsen in België. Tijdschrift voor Geneeskunde en Gezondheidszorg, jg. 2022, vol. 78, nr 11, 956-964; doi: 10.47671/TVG.78.22.070

^[105] NOLF P., SPEHL E., COLARD A., FIRKET J.C. L’épidémie de grippe a l’armée de campagne belges (mai-décembre 1918). Arch Med Belg 1919; 72: 149-167

^[106] XIAO J., SHIU E.Y.C., GAO H., WONG J.Y., FONG M.W., RYU S., COWLING B.J. Nonpharmaceutical measures for pandemic influenza in nonhealthcare settings-personal protective and environmental measures. Emerging Infectious Diseases, 2020, 26 (5) 967-975; doi: https://doi.org/10.3201/eid2605.190994

^[107] SCHWARTZ J.L. The Spanish Flu, epidemics, and the turn to biomedical responses. Am J Public Health, 2018;108 (11):1455–1458; doi:10.2105/AJPH.2018.304581

^[108] TOMES N. “Destroyer and Teacher”: managing the masses during the 1918–1919 influenza pandemic. Public Health Reports, 2010, suppl. 3, vol.125: 48-62

^[109] TOMES N. “Destroyer and Teacher”: managing the masses during the 1918–1919 influenza pandemic. Public Health Reports 2010, suppl.3, vol.125: 48-62

^[110] XIAO J., SHIU E.Y.C., GAO H., WONG J.Y., FONG M.W., RYU S., COWLING B.J. Nonpharmaceutical measures for pandemic influenza in nonhealthcare settings-personal protective and environmental measures. Emerging Infectious Diseases, 2020, 26 (5) 967- 975; doi: https://doi.org/10.3201/eid2605.190994

^[111] NOLF P., SPEHL E., COLARD A., FIRKET J.C. L’épidémie de grippe a l’armée de campagne belges (mai-décembre 1918). Arch Med Belg 1919; 72:149-167

^[112] VLAAMS AGENTSCHAP ZORG EN GEZONDHEID, VLAAMSE OVERHEID. Algemene adviezen om corona besmetting te voorkomen; https://www.zorg-en-gezondheid.be/covid-19-hygiene-en-bescherming; geraadpleegd op 6/03/2021

^[113] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Non-pharmaceutical public health measures for mitigating the risk and impact of epidemic and pandemic influenza. 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO; XIAO J., SHIU E.Y.C., GAO H., WONG J.Y., FONG M.W., RYU S., COWLING B.J. Nonpharmaceutical measures for pandemic influenza in nonhealthcare settings-personal protective and environmental measures. Emerging Infectious Diseases, 2020, 26 (5) 967- 975; doi: https://doi.org/10.3201/eid2605.190994; INSTITUTE OF MEDICINE. Reusability of facemasks during an influenza pandemic: facing the flu. Washington DC, 2006, The National Academies Press. doi.org/10.17226/11637; THOMAS Y., BOQUETE-SUTER P., KOCH D., PITTET D., KAISER L. Survival of influenza virus on human fingers. Clin Microbiol Infect 2014; 20: 58–64; doi:10.1111/1469-0691.12324; GRAYSON M.L., MELVANI S., DRUCE J., BARR I.G., BALLARD S.A., JOHNSON P.D.R., et al. Efficacy of soap and water and alcohol-based hand-rub preparations against live H1N1 Influenza Virus on the hands of human volunteers. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:285–291; doi: 10.1086/595845

^[114] FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID,VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU. Basisregels tegen corona; https://www.info-coronavirus.be/nl/; geraadpleegd op 6/03/2021

^[115] CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. How flu spreads. 2018, https://www.cdc.gov/flu/about/disease/spread.htm; geraadpleegd op 13/03/2021

^[116] FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID,Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Basisregels tegen corona; https://www.info-coronavirus.be/nl/; geraadpleegd op 6/03/2021

^[117] BOOTSMA M.C.J., FERGUSON N.M. The effect of public health measures on the 1918 influenza pandemic in U.S. cities. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2007, vol. 104 (18): 7588–7593, supporting information-appendix

^[118] BOOTSMA M.C.J., FERGUSON N.M. The effect of public health measures on the 1918 influenza pandemic in U.S. cities. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2007, vol. 104 (18), supporting information-appendix

^[119] Het dagboek van Lodewijk Deklerck 1918. Deel IV, Cnocke Is Hier, tijdschrift 56A, jaargang 2019, p.35-47.

^[120] DEVOS I., BOURGUIGNON M., DEBRUYNE E., DOIGNON Y., EGGERICKX T., GREEFS H., ... SOENS T. The Spanish Flu in Belgium, 1918-1919: A state of the art. 2021, Historical Social Research, Supplement, 33: 251-283; doi.org/10.12759/hsr.suppl.33.2021.251-283

^[121] DEVOS I., BOURGUIGNON M., DEBRUYNE E., DOIGNON Y., EGGERICKX T., GREEFS H., ... SOENS T. The Spanish Flu in Belgium, 1918-1919: A state of the art. 2021, Historical Social Research, Supplement, 33: 251-283; doi.org/10.12759/hsr.suppl.33.2021.251-283

^[122] BRULARD B. La grippe espagnole en Belgique occupée (1918-1919): analyse épidémiologique et étude de l’imaginaire et de la perception de l’épidémie à travers les carnets de guerre. Faculté de philosophie, arts et lettres, Université catholique de Louvain, 2018. Prom.: Debruyne E., Vanwambeke S.; http://hdl.handle.net/2078.1/thesis:16082; p.80

^[123] DEVOS I., BOURGUIGNON M., DEBRUYNE E., DOIGNON Y., EGGERICKX T., GREEFS H., ... SOENS T. The Spanish Flu in Belgium, 1918-1919: A state of the art. 2021, Historical Social Research, Supplement, 33: 251-283; doi.org/10.12759/hsr.suppl.33.2021.251-283

^[124] QUANJER A. A. J. De griep in Nederland in 1918 tot 1920. Gezondheidsraad, uitgegeven met machtiging van den minister van arbeid, 1921; p.64

^[125] MECKING E.Het drama van 1918. Over de Spaanse griep en de zoektocht naar virus en vaccin. Mets & Schilt, Amsterdam, 2006; p.81

^[126] QUANJER A. A. J.. De griep in Nederland in 1918 tot 1920. Gezondheidsraad, uitgegeven met machtiging van den minister van arbeid, 1921; p.67; MECKING E.Het drama van 1918. Over de Spaanse griep en de zoektocht naar virus en vaccin. Mets & Schilt, Amsterdam, 2006; p.81-92; DE GOOIJER A.C. De Spaanse Griep van ’18. De epidemie die meer dan 20.000.000 levens eiste. Philips-Duphar, Amsterdam, 1978; p.80-82, 88-101

^[127] QUANJER A. A. J. . De griep in Nederland in 1918 tot 1920. Gezondheidsraad, uitgegeven met machtiging van den minister van arbeid, 1921; p.67

^[128] QUANJER A. A. J. De griep in Nederland in 1918 tot 1920. Gezondheidsraad, uitgegeven met machtiging van den minister van arbeid, 1921; p.64

^[129] VUGS R. In veel huizen wordt gerouwd. De Spaanse griep in Nederland. Aspekt, Soesterberg, 2002; p.56

^[130] VUGS R. In veel huizen wordt gerouwd. De Spaanse griep in Nederland. Aspekt, Soesterberg, 2002; p.59, 64

^[131] HONIGSBAUM M. Living with Enza. The forgotten story of Britain an the great flu pandemic of 1918. Macmillan, Hampshire en New York, 2009; p.51

^[132] HONIGSBAUM M. Living with Enza. The forgotten story of Britain an the great flu pandemic of 1918. Macmillan, Hampshire en New York, 2009; p.79

^[133] Hume R. "Far too little, too late": what happened when Spanish Flu hit Britain? History Extra, BBC, 2021; https://www.historyextra.com/period/first-world-war/spanish-flu-britain-how-many-died-quarantine-corona-virus-deaths-pandemic/

^[134] De Local Government Board was een toezichthoudende instantie van de Britse regering die van 1871 tot 1919 toezicht hield op de wetten met betrekking tot de volksgezondheid, de armenzorg en de lokale overheid in Engeland en Wales. Zij werd opgericht door de Local Government Board Act 1871 en nam de verantwoordelijkheden op het gebied van volksgezondheid en lokale overheden over van de Home Secretary en de Privy Council en alle functies van de Poor Law Board, die werd afgeschaft. In 1919 werd de Local Government Board omgevormd tot een nieuwe afdeling, het Ministerie van Volksgezondheid. (Encyclopædia Britannica, 1911, volume 16/ Local Government Board; MALTBIE M.R. The English Local Government Board. Political Science Quarterly, 1898, vol.13, nr.2,: 232-258)

^[135] Hume R. "Far too little, too late": what happened when Spanish Flu hit Britain? History Extra, BBC, 2021; https://www.historyextra.com/period/first-world-war/spanish-flu-britain-how-many-died-quarantine-corona-virus-deaths-pandemic/

^[136] HONIGSBAUM M. Living with Enza. The forgotten story of Britain an the great flu pandemic of 1918. Macmillan, Hampshire en New York, 2009; p.123

^[137] Hume R. "Far too little, too late": what happened when Spanish Flu hit Britain? History Extra, BBC, 2021; https://www.historyextra.com/period/first-world-war/spanish-flu-britain-how-many-died-quarantine-corona-virus-deaths-pandemic/

^[138] HONIGSBAUM M. Living with Enza. The forgotten story of Britain an the great flu pandemic of 1918. Macmillan, Hampshire en New York, 2009; p.123

^[139] HONIGSBAUM M. Living with Enza. The forgotten story of Britain an the great flu pandemic of 1918. Macmillan, Hampshire en New York, 2009; p.89-90

^[140] HUME R. "Far too little, too late": what happened when Spanish Flu hit Britain? History Extra, BBC, 2021; https://www.historyextra.com/period/first-world-war/spanish-flu-britain-how-many-died-quarantine-corona-virus-deaths-pandemic/; MAAD A. Peut-on comparer les mesures prises face à la grippe espagnole de 1918 et face au Covid-19? Le Monde, 15 mai 2020

^[141] CONDOMINES A. Y avait-il eu des mesures de confinement pendant la grippe espagnole de 1918? Libération,15 mai.2020

^[142] GUÉNEL J. La grippe "espagnole" en France en 1918-1919. Histoire des Sciences Médicales, 2004, XXXVIII, nr. 2:165-175

^[143] GUÉNEL J. La grippe "espagnole" en France en 1918-1919. Histoire des Sciences Médicales, 2004, XXXVIII, nr. 2:165-175

^[144] GUÉNEL J. La grippe "espagnole" en France en 1918-1919. Histoire des Sciences Médicales, 2004, XXXVIII, nr. 2:165-175

^[145] EWING E.T. Public health responses to pandemics in 1918 and 2020. Am J Public Health. 2021; 111(10):1715–1717; doi: https://doi.org/10.2105/AJPH.2021.306453

^[146] FRANCHINI A.F., AUXILIA F., GALIMBERTI P.M., PIGA M.A., CASTALDI S., PORRO A. COVID 19 and Spanish flu pandemics: all it changes, nothing changes. Acta Biomed 2020, vol. 91, n. 2: 245-250;  doi: 10.23750/abm.v91i2.9625

^[147] BOOTSMA M.C.J., FERGUSON N.M. The effect of public health measures on the 1918 influenza pandemic in U.S. cities. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2007, vol. 104 (18): 7588–7593

^[148] BOOTSMA M.C.J., FERGUSON N.M. The effect of public health measures on the 1918 influenza pandemic in U.S. cities. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2007, vol. 104 (18): 7588–7593; STROCHLIC N., CHAMPINE R.D. How some cities flattened the curve during the 1918 flu pandemic. National Geographic, september 2020; https://www.nationalgeographic.com/history/article/how-cities-flattened-curve-1918-spanish-flu-pandemic-coronavirus/; geraadpleegd op 18/03/2022; EVON D.Did cities close schools, businesses during the 1918 pandemic?; 2020; https://www.snopes.com/fact-check/closures-during-spanish-flu/ geraadpleegt op 17/03/2022; BOOTSMA M.C.J., FERGUSON N.M. The effect of public health measures on the 1918 influenza pandemic in U.S. cities. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2007, vol. 104 (18), supporting information-appendix

^[149] STROCHLIC N., CHAMPINE R.D.. How some cities flattened the curve during the 1918 flu pandemic. National Geographic september 2020; https://www.nationalgeographic.com/history/article/how-cities-flattened-curve-1918-spanish-flu-pandemic-coronavirus/; geraadpleegd op 18/03/2022

^[150] BOOTSMA M.C.J., FERGUSON N.M. The effect of public health measures on the 1918 influenza pandemic in U.S. cities. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2007, vol. 104 (18): 7588-7593

^[151] STROCHLIC N., CHAMPINE R.D. How some cities flattened the curve during the 1918 flu pandemic. National Geographic september 2020; https://www.nationalgeographic.com/history/article/how-cities-flattened-curve-1918-spanish-flu-pandemic-coronavirus/; geraadpleegd op 18/03/2022

^[152] SHANKS G.D., HUSSELL T., BRUNDAGE J.F. Epidemiological isolation causing variable mortality in Island populations during the 1918-1920 influenza pandemic. Influenza and Other Respiratory Viruses 2021; 6(6):417-423; SHANKS G.D, BRUNDAGE J.F. Pacific islands which escaped the 1918–1919 influenza pandemic and their subsequent mortality experiences. Epidemiol. Infect. 2013; 141:353–356; HONIGSBAUM M. Living with Enza. The forgotten story of Britain and the great flu pandemic of 1918, London, 2019, p.122.

^[153] WORLD HEALTH ORGANIZATION WRITING GROUP. Nonpharmaceutical Interventions for Pandemic Influenza, National and Community Measures. Emerging Infectious Diseases 2006, 12 (1); 88-94

^[154] WHITELAW T.H. The practical aspects of quarantine for influenza. Can Med Assoc J. 1919; 9:1070-1074

^[155] BONGIORNO F. How Australia’s response to the Spanish flu of 1919 sounds warnings on dealing with coronavirus. 2020. The Conversation; https://theconversation.com/how-australias-response-to-the-spanish-flu-of-1919-sounds-warnings-on-dealing-with-coronavirus-134017; geraadpleegd op 18/03/2022; RICE G.W. How reminders of the 1918–19 pandemic helped Australia and New Zealand respond to COVID-19. Journal of Global History 2020, 15: 3, 421-433; doi:10.1017/S1740022820000285

^[156] LOUGHLIN H. Centenary of Spanish fl u pandemic inAustralia. 2019. The University of Sydney; https://www.sydney.edu.au/news-opinion/news/2019/01/21/centenary-of--spanish-flu--pandemic-in-australia.html; geraadpleegd op 18/03/2022; BONGIORNO F. How Australia’s response to the Spanish flu of 1919 sounds warnings on dealing with coronavirus. 2020. The Conversation; https://theconversation.com/how-australias-response-to-the-spanish-flu-of-1919-sounds-warnings-on-dealing-with-coronavirus-134017; geraadpleegd op 18/03/2022; RICE G.W. How reminders of the 1918–19 pandemic helped Australia and New Zealand respond to COVID-19. Journal of Global History 2020, 15: 3, 421-433; doi:10.1017/S1740022820000285; CURSON P., MCCRACKEN K. An Australian perspective of the 1918-1919 influenza pandemic. New South Wales Public Health Bulletin. 2006, vol. 17, no. 7-8; 103-107

^[157] WORLD HEALTH ORGANIZATION WRITING GROUP. Nonpharmaceutical Interventions for Pandemic Influenza, National and Community Measures. Emerging Infectious Diseases 2006, 12 (1); 88-94

^[158] CURSON P., McCRACKEN K. An Australian perspective of the 1918-1919 influenza pandemic. New South Wales Public Health Bulletin. 2006, vol. 17, no. 7-8; 103-107

^[159] RICE G.W. How reminders of the 1918–19 pandemic helped Australia and New Zealand respond to COVID-19. Journal of Global History 2020, 15: 3, 421-433; doi:10.1017/S1740022820000285

CURSON P., McCRACKEN K. An Australian perspective of the 1918-1919 influenza pandemic. New South Wales Public Health Bulletin. 2006, vol. 17, no. 7-8; 103-107

^[160] Rice G.W. How reminders of the 1918–19 pandemic helped Australia and New Zealand respond to COVID-19. Journal of Global History 2020, 15: 3, 421-433; doi:10.1017/S1740022820000285

^[161] SPINNEY L. Pale Rider. The Spanish flu of 1918 and how it changed the world. Jonathan Cape, London, 2017, p.38

^[162] BRINK E. In a time of plague: memories of the ‘Spanish’ flu epidemic of 1918 in South Africa. Historical Publications Southern Africa, volume II - 50 (Spanish Flu): Reviews / Resensies, 2020; https://hipsa.org.za/launch_speech/volume-ii-50-spanish-flu-reviews-resensies/

^[163] QUANJER A. A. J. De griep in Nederland in 1918 tot 1920. Gezondheidsraad, uitgegeven met machtiging van den minister van arbeid, 1921; p.66